Diagnostyka prenatalna w praktyce. Отсутствует
w laboratorium (temperatura przechowywania próbek lub stan techniczny analizatora). Wright i wsp. w 2011 roku wykazali, że odchylenie MoM badanych substancji o 10% może zmienić współczynnik wykrywalności nawet o 50% [17].
W przypadkach występowania krwawienia we wczesnym okresie ciąży z wytworzeniem krwiaka podkosmówkowego stwierdzono nieznaczne zmiany stężeń PAPP-A i wolnej podjednostki β-hCG. Monitorowanie stężeń PAPP-A może być wykorzystywane w praktyce klinicznej jako predykcja poronień.
Palenie tytoniu w I trymestrze ciąży prowadzi do obniżenia wartości PAPP-A i β-hCG. Badania te wykazały także istotny statystycznie wzrost wartości przezierności karku (NT) w grupie palących matek. Nie stwierdzono natomiast wpływu tych parametrów na istotną zmianę ryzyka występowania trisomii 21 w analizowanych przypadkach. Zmiana taka miała natomiast miejsce w przypadku trisomii 18 (p < 0,001) – w grupie palących matek odnotowano wzrost obliczonego ryzyka dla trisomii 18 [18].
Kolejnym obszernym doniesieniem, w którym przeprowadzono analizę wpływu różnych czynników matczynych na wyniki testu I trymestru ciąży jest publikacja Kagana i wsp. z 2008 roku [19]. Autorzy przeanalizowali wyniki testów I trymestru w 491 przypadkach z trisomią 21. Grupę kontrolną stanowiły 96 803 ciężarne z fizjologicznym przebiegiem ciąży, u których wykonano testy I trymestru. Autorzy zwracają uwagę, że w dokładnej analizie testów biochemicznych I trymestru należy brać pod uwagę różne czynniki matczyne przy określaniu ryzyka. Wyniki przedstawia poniższe zestawienie:
■ Porównanie wartości MoM dla PAPP-A pacjentki rasy kaukaskiej, po jednym porodzie, niepalącej, bez rozrodu wspomaganego:
● pochodzenie:
● afroamerykańskie – wartość wyższa o 57%,
● południowoazjatyckie – wartość wyższa o 3%,
● wschodnioazjatyckie – wartość wyższa o 9%,
● pierworódka – wartość wyższa o 2%,
● paląca – wartość niższa o 17%,
● po procedurach rozrodu wspomaganego – wartość niższa o 10%.
■ Porównanie MoM dla β-hCG pacjentki rasy kaukaskiej, po jednym porodzie, niepalącej, bez rozrodu wspomaganego:
● pochodzenie:
● afroamerykańskie – wartość wyższa o 12%,
● południowoazjatyckie – wartość niższa o 9%,
● wschodnioazjatyckie – wartość wyższa o 8%,
● pierworódka – wartość wyższa o 2%,
● paląca – wartość niższa o 4%,
● po procedurach rozrodu wspomaganego – wartość wyższa o 9% [19].
Istotną nowością w biochemiczej diagnostyce prenatalnej w I trymestrze jest uwzględnienie w algorytmie oceny ryzyka wyników badań biochemicznych z poprzedniej ciąży. Metoda ta poprawia skuteczność badań biochemicznych prowadzonych w następnej ciąży. Współczynnik wykrywalności (DR – detection rate) zespołu Downa dla testu zintegrowanego poprawia się z 71 do 75% przy odsetku wyników fałszywie dodatnich (FPR – false positive rate) równym 1%. Dla DR równego 85% uwzględnienie wyników badania biochemicznego z poprzedniej ciąży zmniejsza FPR z 4,9 do 3,7%. Dzięki temu, w przypadku ciężarnej, która miała fałszywie dodatni test w poprzedniej ciąży, wartość FPR dla testu zintegrowanego spada z 19 do 7,3%, przy punkcie odcięcia 1 : 250 [20].
W polskim piśmiennictwie nie ma publikacji analizujących wartości stężeń PAPP-A i β-hCG w naszej populacji. Jest to prawdopodobnie w dalszym ciągu spowodowane niską dostępnością analizatorów biochemicznych certyfikowanych przez FMF.
Jedną z nielicznych publikacji omawiających analizę wartości β-hCG i PAPP-A między 11.+0 a 13.+6 tygodniem ciąży w populacji polskiej jest doniesienie z 2006 roku, w którym badaniom poddano 589 ciężarnych, w tym 268 pacjentek do 35. roku życia (65,7%) oraz 321 pacjentek po 35. roku życia (34,3%). Nie wykazano istotnych statystycznie różnic między wartościami stężeń badanych składowych testu podwójnego u pacjentek poniżej i powyżej 35. roku życia. W pracy dokonano analizy korelacji we wszystkich grupach badanych między: długością ciemieniowo-siedzeniową (CRL), stężeniem β-hCG i stężeniem PAPP-A. Wyniki te wskazują na powolny spadek stężenia wolnego β-hCG oraz na wzrost stężenia PAPP-A wraz z rozwojem ciąży między 11.+0 a 13.+6 tygodniem ciąży [21].
Kolejnym ważnym czynnikiem, który wpływa na jakość badań przesiewowych w kierunku trisomii jest wiek ciążowy, w którym zostaje wykonany test podwójny. Między 8. a 10. tygodniem ciąży DR osiąga wartości niemal 100%. Jeśli test ten zostaje przeprowadzony między 10. a 13.+6 tygodniem ciąży, to wskaźnik detekcji DR wynosi około 77%. Różnica była istotna statystycznie przy p = 0,009. Nie stwierdzono natomiast różnic w FPR. Dane te wymagają dalszych badań i analizy większej populacji ciężarnych. Ewentualne potwierdzenie tych obserwacji może skutkować zmianą schematu postępowania w badaniach przesiewowych w kierunku trisomii w I trymestrze ciąży – na przykład rezygnacją ze schematu prowadzenia badań ultrasonograficznych i biochemicznych podczas jednej wizyty [22].
Jednym z najważniejszych czynników wpływających na jakość wykonywanych badań biochemicznych w I trymestrze są warunki przechowywania i przesyłania próbek. W badaniach FASTER, w których wzięło udział 38 000 ciężarnych, dokonano analizy trwałości materiału biologicznego wykorzystywanego w ocenie markerów biochemicznych I i II trymestru ciąży. Materiał pobierany do badań stanowiła surowica otrzymana z pobranej krwi i przechowywana w temperaturze 4° Celsjusza. Uzyskane wyniki potwierdzają, że surowica może być przechowywana w temperaturze 4° do 6 dni, bez utraty możliwości prawidłowej analizy wartości markerów biochemicznych I i II trymestru ciąży. Informacje te są bardzo istotne ze względu na możliwość przesyłania materiału do laboratoriów dysponujących certyfikowanymi analizatorami [23].
Analiza stężeń PAPP-A oraz wolnej podjednostki β-hCG znalazła zastosowanie także w ocenie ryzyka występowania innych nieprawidłowości chromosomowych. W trisomiach 18 i 13 stężenia wolnej podjednostki β-hCG oraz PAPP-A w surowicy krwi ciężarnej są znacząco obniżone. W aberracjach dotyczących chromosomów płciowych stężenie β-hCG jest prawidłowe, natomiast stężenia PAPP-A charakteryzują się niskimi wartościami.
W triploidiach pochodzenia ojcowskiego β-hCG jest znacznie podwyższone, podczas gdy PAPP-A jest obniżone. Triploidia pochodzenia matczynego charakteryzuje się zmniejszonymi stężeniami zarówno β-hCG, jak i PAPP-A [24, 25].
W przypadku zastosowania algorytmu przesiewowego dla trisomii 21 (na podstawie wieku ciężarnej, pomiaru CRL, NT, wolnej β-hCG i PAPP-A) możliwe jest uzyskanie DR = 89% dla trisomii 21 i DR = 82% dla trisomii 18, przy FPR = 3%. Wykazano natomiast, że użycie algorytmu diagnostycznego opracowanego specjalnie dla trisomii 18 umożliwia uzyskanie wartości DR = 93% przy FPR = 0,2%, dla punktu odcięcia równego 1 : 50 [26].
Dużym problemem klinicznym jest wykorzystanie markerów biochemicznych I trymestru ciąży w badaniach przesiewowych aneuploidii w przebiegu ciąż mnogich. Autorzy przeanalizowali wartości PAPP-A i β-hCG dla ciąż bliźniaczych o różnym przebiegu. W przypadkach ciąż bliźniaczych o przebiegu fizjologicznym wartości MoM wynosiły odpowiednio 1,86 dla PAPP-A i 2,10 dla β-hCG. W ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych z rozpoznaną trisomią 21 wartości te wyniosły 0,80 MoM dla PAPP-A i 3,76 MoM dla β-hCG. W ciążach bliźniaczych dwukosmówkowych z rozpoznaną trisomią 21 wartości wynosiły 1,33 MoM dla PAPP-A i 2,93 MoM dla β-hCG.
W tabeli