Diagnostyka prenatalna w praktyce. Отсутствует
Znaczenie diagnostyki biochemicznej II trymestru potwierdza fakt, że jedną ze składowych testu potrójnego jest oznaczanie stężenia AFP, które jest markerem otwartych wad ośrodkowego układu nerwowego i powłok brzusznych. Test potrójny jest więc użyteczny w wykrywaniu nie tylko aberracji chromosomowych, ale także wspomnianych wad strukturalnych płodu.
W 1972 roku Brock i wsp. opublikowali pracę, w której przedstawili związek między wysokim stężeniem AFP w płynie owodniowym a wadami ośrodkowego układu nerwowego u płodu [45]. Dwa lata później, w 1984 roku, Wald i wsp. zwrócili uwagę, że AFP jest transportowana poprzez łożysko do krążenia matczynego, gdzie osiąga wyższe stężenia w grupie ciężarnych z otwartymi wadami ośrodkowego układu nerwowego u płodu w porównaniu z grupą kontrolną [46]. W 1984 roku Cuckle i wsp. przedstawili pracę, w której średnie stężenie AFP oznaczanej między 14. a 20. tygodniem ciąży w 61 przypadkach ciąż z trisomią płodu było obniżone [47]. Wiele kolejnych doniesień potwierdziło związek między niskim stężeniem AFP w surowicy kobiety ciężarnej a aberracjami chromosomowymi u płodu [48]. W 1984 roku Chard i wsp. zwrócili uwagę, że ludzka gonadotropina kosmówkowa może być biochemicznym markerem zespołu Downa u płodu [49], w 1987 roku Bogart i wsp. opublikowali pracę, w której przedstawili 11 przypadków ciąż (spośród wszystkich 17) z zespołem Downa, gdzie stężenie β-hCG wynosiło > 2,5 MoM [50]. Wkrótce zaczęto jednocześnie oznaczać stężenie AFP i β-hCG w II trymestrze ciąży i tę nową metodę, której DR kształtował się na poziomie 55–74%, nazwano „testem podwójnym“ [51, 52]. Obecnie test ten nie jest już stosowany, a nazwa „test podwójny“ często bywa używana w odniesieniu do oceny PAPP-A i wolnej podjednostki β-hCG w I trymestrze. W 1988 roku Canick i wsp. zwrócili uwagę na niższe stężenia niezwiązanego estriolu (uE3) w surowicy ciężarnych z zespołem Downa u płodu [53]. W 1988 roku Wald i wsp. połączyli oznaczenia AFP, β-hCG oraz uE3 w surowicy krwi kobiety ciężarnej i tak powstało używane do dziś określenie „test potrójny“ [52].
Test potrójny, oparty na oznaczaniu w surowicy ciężarnej kobiety AFP, całkowitej β-hCG oraz uE3, z uwzględnieniem wieku ciężarnej, według doniesień większości autorów charakteryzuje się czułością na poziomie 66–69% [54].
Test poczwórny, z dodatkowym oznaczeniem stężenia inhibiny A, ma czułość około 81% z odsetkiem wyników fałszywie dodatnich około 7% dla ciężarnych w wieku poniżej 35. roku życia. Powyżej 35. roku życia czułość testu spada do 51%, przy odsetku wyników fałszywie dodatnich około 14% [54].
W 2003 roku odbyły się dwa duże, wieloośrodkowe badania: SURUSS przeprowadzone w Wielkiej Brytanii oraz FASTER przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych. W badaniu SURUSS czułość testu potrójnego wynosiła 74%, w FASTER 70% przy 5% odsetku wyników fałszywie dodatnich. Dla testu poczwórnego czułość wynosiła 81% w obu badaniach przy takim samym odsetku wyników fałszywie dodatnich około 5% [55].
Nieinwazyjna biochemiczna diagnostyka prenatalna II trymestru ciąży może stanowić uzupełnienie testu z I trymestru. Taki model diagnostyczny, nazywany testem zintegrowanym, polega na połączeniu badania z I trymestru (PAPP-A, wolna β-hCG, przezierność karku płodu, wiek matki) oraz testu potrójnego lub poczwórnego (AFP, całkowita β-hCG, uE3, inhibina A). Ma on czułość 94–95% przy 5% wyników fałszywie dodatnich. Jednak ze względu na trudności organizacyjne (pacjentka musi pamiętać o terminach dwóch wizyt) oraz między innymi dlatego, że ciężarna przez parę tygodni żyje w niepewności, ponieważ w I trymestrze otrzymuje bardzo ograniczone informacje, a ostateczne ryzyko trisomii jest liczone dopiero po drugiej wizycie, czyli około 16. tygodnia ciąży, ten model nie został powszechnie zaakceptowany [54–56].
Obecnie przesiewowe badania biochemiczne w II trymestrze ciąży wykonuje się między 15. a 20. tygodniem ciąży. W surowicy kobiety ciężarnej oznacza się stężenia trzech markerów biochemicznych: α-fetoproteiny (AFP), całkowitej podjednostki β gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) oraz niezwiązanego estriolu (uE3). Dodatkowe oznaczenie we wspomnianym przedziale czasowym stężenia inhibiny A daje nam test poczwórny. Dokładny wiek ciąży ustala się na podstawie badania ultrasonograficznego z uwzględnieniem pomiarów wymiaru dwuciemieniowego (BPD – biparietal diameter), obwodu brzucha (AC – abdominal circumference) i długości kości udowej płodu (FL – femur length) [57]. Aby móc oszacować ryzyko wystąpienia wady u płodu na podstawie stężeń markerów biochemicznych w II trymestrze ciąży dla konkretnej ciężarnej, podobnie jak dla I trymestru, należy wyrazić stężenie badanego parametru w postaci względnej – jako wielokrotność mediany (MoM).
Wynik testu potrójnego podawany jest w postaci ryzyka urodzenia dziecka z trisomią chromosomu 21 oraz 18. Wynik zawiera również ryzyko urodzenia dziecka z otwartą wadą ośrodkowego układu nerwowego. Do kalkulacji wykorzystywane są specjalne programy komputerowe, takie jak program DOWNS. Prawdopodobieństwo urodzenia dziecka z zespołem Downa obliczone według wykorzystanego w tej metodzie wzoru matematycznego jest wprost proporcjonalne do ryzyka wynikającego z wieku matki, co powoduje wzrost liczby wyników fałszywie dodatnich w populacji ciężarnych w wieku powyżej 37. roku życia [58, 59]. Innym programem jest program PRISCA, gdzie oprócz wzoru pozwalającego obliczyć indywidualne ryzyko wprowadzono tzw. wskaźnik Ulm (Ulm index), który określa ryzyko urodzenia dziecka z zespołem Downa niezależnie od wieku ciężarnej. Za wartości prawidłowe wskaźnika Ulm przyjmuje się wartości do 8,1 [60].
Na wynik testu potrójnego mają wpływ: masa ciała ciężarnej, palenie tytoniu, rasa, cukrzyca insulinozależna. Stwierdzono wyższe stężenia α-fetoproteiny, podjednostki β-hCG oraz niezwiązanego estriolu u kobiet ciężarnych rasy czarnej [61]. U palących ciężarnych stężenia α-fetoproteiny są podwyższone, natomiast podjednostki β-hCG oraz niezwiązanego estriolu obniżone w stosunku do ciężarnych niepalących [62]. Stężenia markerów biochemicznych II trymestru ciąży uzależnione są również od masy ciała ciężarnej. Wraz ze wzrostem masy ciała ich stężenia w surowicy ulegają obniżeniu, co wymaga korekcji podczas szacowania ryzyka wady u płodu na podstawie testu potrójnego [63]. W przypadku ciąż uzyskanych za pomocą technik wspomaganego rozrodu obserwuje się charakterystyczne zmiany stężeń badanych markerów: stężenia α-fetoproteiny oraz niezwiązanego estriolu ulegają obniżeniu, a stężenie podjednostki β-hCG wzrasta, co przyczynia się do wzrostu odsetka wyników fałszywie dodatnich [64, 65].
W ciąży o przebiegu fizjologicznym z prawidłowym kariotypem płodu stężenia badanych markerów ulegają dynamicznym zmianom na początku II trymestru: wzrasta stężenie α-fetoproteiny i niezwiązanego estriolu, a stężenie całkowitej podjednostki β-hCG obniża się. W teście potrójnym wykorzystuje się zjawisko zmian stężeń poszczególnych markerów biochemicznych w ciążach z aberracjami chromosomowymi u płodu w stosunku do ciąży prawidłowej. Dla trisomii 21 stężenia α-fetoproteiny oraz niezwiązanego estriolu dla danego tygodnia ciąży są niższe w stosunku do ciąży z prawidłowym kariotypem płodu i wynoszą dla AFP < 0,6 MoM, a dla uE3 < 0,6 MoM. Natomiast stężenie całkowitej podjednostki β-hCG jest podwyższone (> 2,5 MoM). Stężenie inhibiny A w ciążach z zespołem Downa jest wyższe i przekracza 2,24 MoM. Zaletą inhibiny A jest fakt, że jej stężenie nie zależy od wieku matki, a w przedziale między 15. a 20. tygodniem ciąży także od wieku ciążowego. Można powiedzieć, że ciąża z zespołem Downa u płodu jest ciążą „biochemicznie młodszą”, gdyż stężenia badanych markerów odpowiadają ciąży fizjologicznej, ale około 2 tygodnie młodszej. Mechanizm zmian stężeń ocenianych parametrów w ciążach z zespołem Downa nie został dokładnie wyjaśniony. Prawdopodobnie wynika z niedojrzałości hormonalnej jednostki płodowo-łożyskowej [66].
Test potrójny spełnia wszystkie założenia badania przesiewowego. Jest badaniem prostym, ze względu na swą nieinwazyjność