Diagnostyka prenatalna w praktyce. Отсутствует
fałszywie dodatnich). Istnieje również pewne ograniczenie w stosowaniu testu potrójnego u ciężarnych z ciążą bliźniaczą oraz w ciążach uzyskanych za pomocą technik rozrodu wspomaganego. W przypadku ciąży bliźniaczej duże znaczenie ma określenie, czy mamy do czynienia z ciążą jedno- czy dwuzygotyczną. W przypadku gdy zespół Downa występuje tylko u jednego bliźniaka (ciąża dwuzygotyczna), niskie stężenia AFP oraz niezwiązanego estriolu oraz wysokie stężenia całkowitej β-hCG mogą być maskowane przez prawidłowe stężenia markerów biochemicznych pochodzące od bliźniaka z prawidłowym kariotypem. Czułość testu potrójnego wynosi około 73% dla ciąż bliźniaczych jednozygotycznych oraz tylko 43% dla dwuzygotycznych, w związku z czym jego przydatność w tych przypadkach jest ograniczona. Trzeba pamiętać także, że o ile ciąże jednokosmówkowe są jednozygotyczne, o tyle nie wszystkie dwukosmówkowe są dwuzygotyczne. W przypadku podziału zygoty w ciągu pierwszych 3 dni po zapłodnieniu ciąża będzie dwukosmówkowa. Dlatego w kilkunastu procentach przypadków ciąża dwukosmówkowa będzie jednozygotyczna [67].
Każdy dodatni wynik testu biochemicznego jest ogromnym stresem dla kobiety ciężarnej oraz dalszym problemem diagnostycznym dla lekarza prowadzącego. Dlatego też niezwykle istotne jest wyselekcjonowanie z puli wszystkich dodatnich testów biochemicznych tych przypadków, w których istnieje podejrzenie, że są to wyniki fałszywie dodatnie – często związane z zagrożeniem stanem przedrzucawkowym bądź hipotrofią płodu. W badaniach biochemicznych charakteryzują się one najczęściej izolowanym wzrostem stężeń α-fetoproteiny oraz całkowitej β-hCG oraz spadkiem stężenia niezwiązanego estriolu. Poszukiwania przyczyn fałszywie dodatnich wyników testów prenatalnych wskazują na ich związek z wieloma poważnymi powikłaniami dalszego przebiegu ciąży, takimi jak: stan przedrzucawkowy, hipotrofia płodu, poród przedwczesny, niewyjaśnione wewnątrzmaciczne obumarcie płodu (IUFD – intrauterine fetal death), cholestaza, cukrzyca ciężarnych (GDM), przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego, mięśniaki macicy. Doniesienia z literatury światowej wskazują, że fałszywie dodatnie wyniki testów prenatalnych mogą stać się ważnym wskaźnikiem prognostycznym wyżej wymienionych patologii w dalszym przebiegu ciąży [68, 69].
Wielu autorów podkreśla związek między wysokim stężeniem całkowitej β-hCG oznaczanej w II trymestrze ciąży a późniejszym występowaniem hipotrofii płodu oraz stanu przedrzucawkowego [70–72]. Nieprawidłowy przebieg ciąży, przy braku wady genetycznej lub strukturalnej u płodu, wiązany jest z wysokim stężeniem AFP oznaczanej w II trymestrze ciąży. Wykazano, że ciężarnych z podwyższonym stężeniem AFP dotyczy wyższe ryzyko wystąpienia wielu powikłań ciąży – poronienia, porodu przedwczesnego, hipotrofii płodu, stanu przedrzucawkowego, przedwczesnego oddzielenia łożyska oraz powikłań trzeciego okresu porodu [73–75]. Dość często dochodzi do spadku stężenia niezwiązanego estriolu w ciążach nieobarczonych wadą genetyczną ani strukturalną płodu. Jest to spadek izolowany bądź powiązany ze wzrostem stężenia AFP i β-hCG, jednak doniesień na ten temat jest niewiele [76]. Niskie stężenie niezwiązanego estriolu (uE3 < 0,75 MoM) w teście potrójnym koreluje z późniejszym występowaniem porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego oraz z niską masą urodzeniową noworodków i obumarciem płodu po 20. tygodniu ciąży [77]. Nie jest jednak znane dokładne wytłumaczenie, dlaczego w surowicy kobiet ciężarnych ze stanem przedrzucawkowym oraz hipotrofią płodu, przy jednoczesnym braku wady genetycznej i strukturalnej płodu oraz przy prawidłowym stężeniu łożyskowej sulfatazy, spotyka się niższe stężenia niezwiązanego estriolu w II trymestrze ciąży.
Test potrójny może być wykorzystywany nie tylko jako nieinwazyjny biochemiczny test przesiewowy w kierunku występowania trisomii 21 i 18, otwartych wad ośrodkowego układu nerwowego i powłok brzusznych u płodu, który pozwala ograniczyć liczbę przeprowadzanych procedur inwazyjnych. Nieprawidłowy wynik tego badania, po wykluczeniu wady genetycznej i strukturalnej płodu umożliwia zidentyfikowanie ciąż wysokiego ryzyka wystąpienia wielu poważnych patologii III trymestru ciąży, takich jak stan przedrzucawkowy czy hipotrofia płodu. Umożliwia to wczesne rozpoznanie wspomnianych patologii, podjęcie odpowiednich kroków zapobiegawczych i prewencję poważnych powikłań okołoporodowych u matki i dziecka.
W chwili obecnej nadal w nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej, oprócz badań ultrasonograficznych, wykorzystywane są dwa biochemiczne testy przesiewowe – test podwójny oraz test potrójny. Diagnostyka inwazyjna – biopsja trofoblastu, amniopunkcja czy kordocenteza – zarezerwowane są dla ciężarnych z nieprawidłowymi wynikami tych testów lub innymi jasno określonymi wskazaniami.
1. Hook E.B. Down syndrome rates and relaxed selection at older maternal ages. Am. J. Hum. 1983; 35, 1307–1313.
2. Wald N.J., Kennard A., Hackshaw A. i wsp. Antenatal screening for Down’s syndrome. Health Technol. Assess. 1998; 2(1): 1–112.
3. Cuckle H.S., Wald N.J., Barkai G. i wsp. Frist trimester biochemical screening for Down syndrome between 8 and 14 weeks of gestation. Lancet 1988; 2: 851–852.
4. Eiben B. On perinatal risk precision in the first trimester of pregnancy in relation to nuchal translucency and biochemical analysis of maternal serum. Clin. Lab. 2002; 48: 421–423.
5. Gyselaers W.J., Roets E.R., Van Holsbeke C.D. Sequential triage in the first trimester may enhance advanced ultrasound scanning in population screening for trisomy 21. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006; 27: 622–627.
6. Nicolaides K.H. Screening for chromosomal defects. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2003; 21: 313–321.
7. Spencer K., Souter V., Tul N. i wsp. A screening program for trisomy 21 at 10–14 weeks using fetal nuchal translucency, maternal serum free β-human chorionic gonadotropin and pregnancy associated plasma protein-A. Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999; 13: 231–237.
8. Ocena ryzyka prenatalnego. Rola wskaźników biochemicznych oraz innych wskaźników w wykrywaniu otwartych wad cewy nerwowej oraz trisomii. Broszura wydana przez PerkinElmer 2008.
9. Spencer K., Liao A.W., Skentou H. i wsp. Screening for triploidy by fetal nuchal translucency and maternal serum free β human chorionic gonadotropin and pregnancy associated plasma protein-A at 10–14 weeks of gestation. Prenat. Diagn. 2000; 20: 495–499.
10. Spencer K., Spencer C.E., Power M. i wsp. Screening for chromosomal abnormalities in the first trimester using ultrasound and maternal serum biochemistry in a onestop clinic: a review of three years prospective experience. BJOG 2003; 110: 281–286.
11. Spencer K., Ong C.Y.T., Liao A. i wsp. The influence of ethnic origin on first-trimester biochemical markers of chromosomal anomalies in the first trimester. Prenat. Diagn. 2000; 20: 491–494.
12. Spencer K., Bindra R., Nicolaides K.H. Maternal weight correction of maternal serum PAPP-A and free β-hCG when screening for trisomy 21 in the first trimester of pregnancy. Prenat. Diagn. 2003; 23: 851–855.
13. Spencer K., Bindra R., Cacho A.M. i wsp. The impact of smoking status when screening for chromosomal anomalies using maternal serum biochemistry and fetal nuchal translucency thickness in the first trimester of pregnancy. Prenat. Diagn. 2004; 24: 169–173.
14. Spencer K., Heath V., El-Sheikhah A. i wsp. Ethnicity and the need for correction of biochemical and ultrasound markers of chromosomal anomalies in the first trimester: a study of Oriental, Asian and Afro-Caribbean populations. Prenat. Diagn. 2005; 25: 365–369.
15. Heinig S. i wsp. Does vaginal bleeding influence first-trimester markers for Down syndrome? Prenat. Diagn. 2007; 27: 312–316.
16. Spencer K., Spencer C.E., Stamatopoulou A. i wsp. Early vaginal bleeding has no impact on markers used in first trimester aneuploidy screening. Prenat. Diagn. 2010; 30: 547–550.
17. Wright D., Spencer K., Kagan K.K. i wsp. First-trimester combined screening for trisomy 21 at 7–14 weeks’ gestation. Ultrasound