Diagnostyka prenatalna w praktyce. Отсутствует
ciążowym (ryc. 1.2). W większości przypadków nie widać wokół niego typowego hiperechogennego echa, a jego kształt jest wydłużony lub nieregularny [10–12].
Możliwość uwidocznienia pęcherzyka ciążowego jest uzależniona od wielu czynników, do których należy zaliczyć między innymi: jakość aparatu ultrasonograficznego, umiejętność osoby wykonującej badanie, rodzaj badania (głowica endowaginalna/przezbrzuszna), położenie macicy (przodozgięcie/tyłozgięcie), obecność mięśniaków macicy.
Powszechnie uważa się, że pęcherzyk ciążowy powinien zostać uwidoczniony najpóźniej do końca 5. tygodnia ciąży, kiedy stężenie β-hCG (human chorionic gonadotropin; ludzka gonadotropina kosmówkowa) wynosi 1000–1500 mIU.
Wielkość pęcherzyka ciążowego mierzona jest w dwojaki sposób. Jest to albo największy wymiar pęcherzyka lub średnia wartość z jego trzech pomiarów (ryc. 1.3). Ten zróżnicowany sposób analizy powoduje rozbieżność w ocenie wieku ciążowego sięgającą 1–2 dni. Między innymi z tego powodu obecnie za najdokładniejszą metodę oceny wielkości ciąży uważa się analizę opartą na określeniu długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL – crown rump length) [8, 9, 13].
Rycina 1.1.
Pęcherzyk ciążowy. Obraz uzyskany w 6. tygodniu ciąży.
Rycina 1.2.
Pseudopęcherzyk ciążowy.
Rycina 1.3.
Pomiary pęcherzyka ciążowego. Obraz uzyskany w 6. tygodniu ciąży.
1.3. Pęcherzyk żółtkowy
Wraz z rozwojem ciąży pojawia się kolejny element świadczący o jej wzrastaniu, jest to pęcherzyk żółtkowy (yolk sac). Jest to regularny, okrągły obszar płynowy otoczony hiperechogennym echem (ryc. 1.4). Struktura ta pojawia się w czasie trwania 5. tygodnia ciąży. Jej średnica nie powinna przekraczać 6 mm.
Występowanie pęcherzyka żółtkowego o średnicy powyżej 6 mm wskazuje najczęściej na nieprawidłowy rozwój wczesnej ciąży (ryc. 1.5). Z podobnym podejrzeniem mamy do czynienia również w sytuacji, kiedy podczas badania głowicą endowaginalną nie można uwidocznić pęcherzyka żółtkowego przy współistnieniu pęcherzyka ciążowego o wielkości powyżej 12 mm. Złe rokowniczo są także sytuacje, kiedy pęcherzyk żółtkowy jest wypełniony płynem o podwyższonej echogenności (ryc. 1.6.), jest nieregularny lub ma tendencję do przemieszczania się w obrębie pęcherzyka ciążowego [14, 15].
1.4. Czynność serca płodu
Używając głowicy endowaginalnej, w wielu przypadkach udaje się uwidocznić czynność serca jeszcze przed wyraźnym uwidocznieniem zarodka. Jest to spowodowane rytmicznym ruchem tych mięśni widocznym wzdłuż krawędzi pęcherzyka żółtkowego. Na tym etapie rozwoju ciąży (około 5. tygodnia ciąży) czynność serca charakteryzuje się niską wartością (między 60 a 90 uderzeń na minutę). Czynność ta zaczyna gwałtownie wzrastać między 6. a 10. tygodniem, uzyskując wartości maksymalne 180 uderzeń na minutę w okolicy 10. tygodnia ciąży (ryc. 1.7).
Rycina 1.4.
Prawidłowy pęcherzyk żółtkowy. Obraz uzyskany w 7.+2 tygodniu ciąży.
Rycina 1.5.
Powiększony pęcherzyk żółtkowy (strzałka).
Rycina 1.6.
Hiperechogenny pęcherzyk żółtkowy.
Rycina 1.7.
Prawidłowa czynność serca płodu – 117 uderzeń na minutę. Obraz uzyskany w 6.+3 tygodniu ciąży.
W niektórych przypadkach czynność serca płodu jest trudna do uwidocznienia, nawet kiedy zarodek ma już 4 mm. Taka sytuacja jest akceptowalna. W przypadku kiedy zarodek przekracza długość 4 mm, a czynność serca jest w dalszym ciągu niewidoczna, jest to już objaw sugerujący nieprawidłowy rozwój wczesnej ciąży.
Osobnym tematem jest kwestia bradykardii jako objawu sugerującego zwiększone ryzyko poronienia. Większość autorów sugeruje, że występowanie czynności serca poniżej 100 uderzeń na minutę w 6./7. tygodniu ciąży i 120 uderzeń na minutę w 7./8. tygodniu ciąży wielokrotnie zwiększa ryzyko utraty ciąży [7, 15, 16].
1.5. Wczesny obraz zarodka
W czasie trwania 6. tygodnia ciąży podczas badania głowicą endowaginalną można uwidocznić obraz zarodka. Zarodek rośnie około 1 mm na dobę. licząc od 6. tygodnia ciąży (ryc. 1.8). Używając tej prostej zasady, można prawidłowo datować wielkość ciąży. Oznacza to, że ultrasonograficznie zmierzona długość zarodka równa 5 mm odpowiada wielkości ciąży trwającej 6 tygodni i 5 dni [15–17].
1.6. Długość ciemieniowo-siedzeniowa
Termin „długość ciemieniowo-siedzeniowa” (CRL) został zapożyczony od sformułowania przyjętego przez embriologów w początkach XX wieku, którzy analizowali strukturę zarodków uzyskanych z materiału związanego z wczesnym poronieniem. Zaobserwowali oni, że zarodki te przyjmują postać podobną do człowieka siedzącego na krześle. Takie ułożenie zarodka/płodu uniemożliwiało ocenę jego wielkości od głowy do stóp. Możliwa była natomiast ocena długości ciemieniowo-pośladkowej (siedzeniowej), która została od tego czasu powszechnie przyjęta jako wyznacznik wielkości zarodka/płodu.
Wczesna ocena ultrasonograficzna także używa tego sformułowania z powodu bardzo podobnego ułożenia zarodka/płodu między 6. a 14. tygodniem ciąży. Obecnie termin ten jest powszechnie przyjęty i charakteryzuje się wysoką czułością w ocenie prawidłowego datowania wielkości ciąży. Większość autorów uważa, że jest to najdokładniejsza metoda oceniająca wielkość ciąży po 12. tygodniu. Pomiar CRL jest uznawany za dokładniejszy od pomiaru wymiaru dwuciemieniowego płodu (BPD).
Wymiar ciemieniowo-siedzeniowy charakteryzuje się dynamiką wzrostu wynoszącą około 1 mm na dobę. Tendencja ta jest widoczna między 6. a 9.+3 tygodniem ciąży (ryc. 1.9.) [9, 13, 15].
Rycina 1.8.
Prawidłowa wielkość zarodka w 6.+3 tygodniu ciąży.
Rycina 1.9.
Prawidłowy pomiar długości ciemieniowo-siedzeniowej w 9. tygodniu ciąży.
Typowe wymiary pęcherzyka ciążowego oraz długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) od 4. do 13. tygodnia ciąży przedstawiono w tabeli 1.1.
Tabela 1.1. Typowe wymiary pęcherzyka ciążowego oraz długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL)