Diagnostyka prenatalna w praktyce. Отсутствует
badania ultrasonograficznego między 11. a 14. tygodniem ciąży z oceną markerów umożliwia przeprowadzenie efektywniejszego skriningu w kierunku trisomii 21 oraz innych trisomii. Badanie to nie powinno być nazywane genetycznym, ponieważ żadne badanie ultrasonograficzne nie służy do wykrycia czy wykluczenia zaburzeń genetycznych, co wyraźnie należy tłumaczyć ciężarnym. Jest to szczególnie istotne wobec rosnącej liczby spraw sądowych dotyczących diagnostyki prenatalnej. Badanie ultrasonograficzne między 11. a 14. tygodniem ciąży pozwala także dokładnie określić czas trwania ciąży (jeżeli nie weryfikowano tego wcześniej), umożliwia wykrywanie wielu dużych (tj. istotnych klinicznie) wad płodu, rozpoznanie ciąży bliźniaczej i określenie jej kosmówkowości oraz wczesny skrining w kierunku stanu przedrzucawkowego [3, 4].
Skriningowe (przesiewowe) badania prenatalne wykonuje się m.in. w celu zidentyfikowania ciężarnych, u których występuje zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z trisomią. Do chorób genetycznych najczęściej występujących żywo urodzonych noworodków, które można podejrzewać w przesiewowych badaniach prenatalnych (a następnie zweryfikować badaniem inwazyjnym, tj. diagnostycznym), należą aberracje chromosomowe, takie jak trisomie autosomów – według częstości występowania – chromosomu 21 (zespół Downa), 18 (zespół Edwardsa) i 13 (zespół Pataua1). Monosomie autosomów są letalne we wczesnym okresie zarodkowym. Monosomia chromosomu X (45,X – zespół Turnera) może występować w postaci obrzękowej, kończącej się zwykle obumarciem płodu, lub łagodniejszej, której rzadziej towarzyszą poważne wady wrodzone. Triploidia, w której występuje charakterystyczny obraz ultrasonograficzny oraz charakterystyczny profil PAPP-A i wolnego β-hCG, najczęściej prowadzi do wewnątrzmacicznego obumarcia płodu, a w przypadku żywego urodzenia – zgonu krótko po porodzie.
W trisomii 18 i 13, obrzękowej postaci zespołu Turnera i triploidii często występują wady możliwe do zdiagnozowania ultrasonograficznie między 11. a 14. tygodniem ciąży. Płody dotknięte trisomią 21 stosunkowo rzadko wykazują poważniejsze zaburzenia rozwojowe, które mogą być wykryte w tym okresie ciąży. Właśnie dlatego największym wyzwaniem w diagnostyce prenatalnej jest skrining w kierunku trisomii 21, zwłaszcza że występuje ona najczęściej, tj. 1/700–1/800 żywych urodzeń.
Możliwie jak najwcześniejsze wykluczenie wad płodu lub postawienie diagnozy, jeśli stwierdza się nieprawidłowości, jest bardzo istotne z przyczyn natury psychologicznej. W przeważającej większości przypadków wyniki badań przesiewowych w I trymestrze wykazują mniejsze ryzyko wystąpienia aberracji chromosomowych niż wynikające z wieku. Wpływa to na zmniejszenie niepokoju pacjentki o zdrowie dziecka. Jeżeli indywidualne ryzyko wystąpienia trisomii jest niskie, nie ma wskazań do diagnostyki inwazyjnej. Dotyczy to także kobiet, które np. ze względu na wiek czy wcześniejsze urodzenie dziecka z trisomią 21, 18 lub 13, znajdują się w grupie wysokiego ryzyka. Każdą ciężarną trzeba zapytać o występowanie wad wrodzonych i chorób genetycznych w rodzinie. Należy pamiętać, że wywiad obciążony innymi aberracjami chromosomowymi, w tym strukturalnymi, oraz innymi chorobami genetycznymi (np. monogenowymi) stanowi bezwzględne wskazanie do skierowania ciężarnej do poradni genetycznej. Niezależnie od tego, taka pacjentka musi mieć wykonany rutynowy skrining w I trymestrze, ponieważ wywiad obciążony innymi zaburzeniami genetycznymi nie zmniejsza ryzyka wystąpienia np. trisomii 21.
Ocena ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych w badaniu ultrasonograficznym wykonanym między 11. a 14. tygodniem ciąży polega między innymi na poszukiwaniu tzw. markerów ultrasonograficznych, zwanych także miękkimi markerami (soft markers), czyli odchyleń od normy, których nie uznaje się za wady wrodzone. Najczęściej spowodowane są one opóźnieniem rozwoju określonych tkanek lub narządów (np. kostnienia kości nosowych) czy drenażu podskórnego nagromadzenia chłonki (zwiększona przezierność karku, nieprawidłowa regulacja przepływu w przewodzie żylnym prowadząca do przepływu wysokooporowego i wzrostu indeksu pulsacji, przejściowa niedomykalność zastawki trójdzielnej). Może też wynikać z nieprawidłowego rozwoju tkanek lub narządów, np. patologia naczyń chłonnych skutkująca ewolucją zwiększonej przezierności karku do wodniaka karku (cystic hygroma), aplazja kości nosowych czy wada serca objawiająca się niedomykalnością zastawki trójdzielnej i nieprawidłowym przepływem w przewodzie żylnym. Nieprawidłowe przepływy w zastawce trójdzielnej i przewodzie żylnym nie muszą towarzyszyć wadzie serca, ale mogą być związane z opóźnieniem rozwoju mechanizmów regulacyjnych lub tkanki łącznej stanowiącej szkielet zastawek. Markery te występują częściej u płodów z aberracjami chromosomowymi niż u płodów prawidłowych. Ocena markerów w badaniu ultrasonograficznym między 11. a 14. tygodniem ciąży wymaga dokładności, precyzji i czasu. Badanie musi być wykonane starannie przez odpowiednio wyszkolonego lekarza – jest to niezbędne w celu zapewnienia wysokiej jakości skriningu w I trymestrze ciąży [5].
Koncepcja oceny wielu z tych markerów opiera się na obserwacjach Johna Langdon Downa, który w 1866 roku opublikował swoje spostrzeżenia dotyczące m.in. podobieństwa niespokrewnionych dorosłych pacjentów z mongolizmem, który później zyskał nazwę zespołu Downa. Stwierdził, że ich skóra jest mniej elastyczna oraz sprawia wrażenie zbyt obszernej w stosunku do reszty ciała, twarz jest płaska, a nos – mały [6]. Ten objaw „nadmiaru skóry” można uwidocznić ultrasonograficznie jako zwiększoną przezierność karku pod koniec I trymestru ciąży u większości płodów z trisomią 21, co zostało opisane już w 1992 roku [2].
W taki sposób położone zostały podwaliny dysmorfologii prenatalnej. Dysmorfologia jest dziedziną genetyki zajmującą się dochodzeniem do diagnozy na podstawie poszukiwania u pacjenta anomalii rozwojowych – nieraz bardzo subtelnych. Dysmorfologia prenatalna do poszukiwania tych drobnych odchyleń wykorzystuje badanie ultrasonograficzne. Pomimo zrozumiałych ograniczeń spowodowanych brakiem możliwości osobistego zbadania pacjenta i koniecznością posługiwania się aparatem ultrasonograficznym, zdarzają się bardzo charakterystyczne, niemalże patognomoniczne objawy dysmorfologiczne.
Trzeba pamiętać, że badanie ultrasonograficzne przeprowadzane w okresie od 11. do 14. tygodnia ciąży to jednak badanie przesiewowe, które musi być stosunkowo proste do wykonania. Nie każdy lekarz ma najwyższej klasy aparat USG, na którym widać anatomię płodu, jak w atlasie anatomicznym. Coraz więcej jest pacjentek z nadwagą lub otyłych, z bliznami po cięciach cesarskich i laparotomiach. Jeżeli przed wykonującymi badania przesiewowe postawi się zbyt trudne zadania, to istnieje duże prawdopodobieństwo, że zostaną one wykonane źle. Kumulacja błędów popełnionych np. przy ocenie markerów sprawi, że badanie będzie prowadziło do błędnych wniosków. Jeżeli każdy lekarz będzie umiał prawidłowo wykonać pomiar przezierności karku (NT), długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) i częstości pracy serca (FHR), ocenić profil, głowę (sierp mózgu i sploty naczyniówkowe), kończyny (dłonie i stopy), uwidocznić żołądek i pęcherz moczowy, przyczep pępowiny i w miarę możliwości kręgosłup, sprawdzić czy koniuszek serca i żołądek są po lewej stronie – badanie przesiewowe (po dodaniu PAPP-A i wolnego β-hCG) osiągnie wystarczająco wysoką czułość [7, 8].
Najlepszym przykładem jest kość nosowa – do poradni genetycznej często trafiają bardzo zaniepokojone ciężarne skierowane z powodu „niemożności uwidocznienia kości nosowej”. Natomiast po dokładnej analizie opisu i dołączonych zdjęć okazuje się, że powodem było nieprawidłowe położenie płodu. Zdarzało się, że z tej przyczyny wykonywano amniopunkcję. Dlatego badanie przesiewowe nie powinno być oparte na wielopoziomowej skomplikowanej ocenie rosnącej liczby markerów ultrasonograficznych. Przykładem jest Dania, gdzie osiągnięto bardzo dobre wyniki dzięki ocenie przezierności karku oraz stężenia PAPP-A i wolnego β-hCG, systemowo doprowadzając do tego, że badania wykonują wyłącznie odpowiednio wyszkoleni profesjonaliści [8].
Najważniejszym markerem w I trymestrze jest pomiar przezierności karku (NT –
Klaus Pätau (1908–1975) był amerykańskim genetykiem niemieckiego pochodzenia, zatem w języku polskim jego nazwisko w dopełniaczu brzmi Pataua, zgodnie z regułami odmiany nazwisk niemieckich. Niekiedy nazwisko to mylnie odbierane jest jako francuskie i zapisywane oraz wymawiane w dopełniaczu bez odmiany.