Diagnostyka prenatalna w praktyce. Отсутствует
wiek ciążowy = 4 tygodnie + średni pomiar GS w mm (równy liczbie dodawanych dni) – odpowiada to zasadzie wzrostu pęcherzyka ciążowego o 1 mm dziennie po 4. tygodniu ciąży, np. dla pomiaru GS = 11 mm wiek ciążowy wynosi 5 tygodni i 4 dni (4 tygodnie + 11 dni).
■ Na podstawie CRL:
● wiek ciążowy = 6 tygodni + pomiar CRL w mm (równy liczbie dodawanych dni) – odpowiada to zasadzie wzrostu CRL o 1 mm dziennie po 6. tygodniu ciąży, np. dla pomiaru CRL = 16 mm wiek ciążowy wynosi 8 tygodni i 2 dni (6 tygodni + 16 dni) [18].
1.8. Ciąża wielopłodowa
Ciąże bliźniacze i inne ciąże wielopłodowe są dość często rozpoznawane już na wczesnym etapie. Mogą być uwidocznione jako dwa osobne pęcherzyki ciążowe (ciąża dwuowodniowa, dwukosmówkowa) (ryc. 1.10). Może być także widoczne zajmowanie przez dwa zarodki tego samego pęcherzyka ciążowego (ciąża jednokosmówkowa). Takie wczesne postawienie rozpoznania ułatwia ocenę kosmówkowości i owodniowości ciąży bliźniaczej, co ma istotny wpływ na określenie rokowania.
Typowym objawem ultrasonograficznym różnicującym ciążę jednokosmówkową i dwukosmówkową jest zróżnicowany obraz błony owodniowej w obu typach ciąż. Dla ciąży dwukosmówkowej typowy obraz to gruba błona owodni, składająca się z większej liczby warstw i mająca typowy kształt trójkąta (objaw „lambda”). Dla ciąży jednokosmówkowej charakterystycznym objawem jest objaw „tau” (litery T), odpowiadający cienkiej błonie owodni (ryc. 1.11., 1.12).
Rycina 1.10.
Obraz ciąży bliźniaczej w 6.+5 tygodniu.
Rycina 1.11.
Obraz ciąży bliźniaczej w 10. tygodniu.
a
b
Rycina 1.12.
Obraz ciąży: a – dwukosmówkowej (objaw „lambda”); b – jednokosmówkowej (objaw „tau”).
W około 20% wszystkich ciąż bliźniaczych mamy do czynienia z tzw. znikającym bliźniakiem (vanishing twin). W tych przypadkach dochodzi do zahamowania wzrastania i rozwoju jednego z płodów, który w następstwie tego ulega resorpcji [2, 4, 6].
1.9. Cechy nieprawidłowego rozwoju wczesnej ciąży
Objawami klinicznymi wskazującymi na nieprawidłowy rozwój wczesnej ciąży są najczęściej ból w miednicy mniejszej oraz krwawienie. Diagnostyka różnicowa w takich przypadkach powinna przebiegać przede wszystkim w następujących kierunkach: dalszy prawidłowy przebieg ciąży, ciąża wewnątrzmaciczna o nieprawidłowym rozwoju oraz ciąża pozamaciczna. Badaniami, które mają pomóc w prawidłowej diagnostyce różnicowej, są: pomiary stężenia β-hCG w surowicy ciężarnej oraz ultrasonografia. Najczęstszym pytaniem, które zadaje w takiej sytuacji ciężarna, jest to, czy ciąża ma szanse na prawidłowy rozwój. W takiej sytuacji pierwszym krokiem jest określenie, czy mamy do czynienia z ciążą wewnątrzmaciczną o wątpliwej zdolności utrzymania się przy życiu (uncertain viability), czy z ciążą o nieznanym umiejscowieniu (unknown location). W pierwszym przypadku należy podjąć decyzję, czy i kiedy opróżnić jamę macicy. W drugim przypadku najważniejsza jest odpowiedź na pytanie, kiedy i jak rozpocząć leczenie ewentualnej ciąży pozamacicznej.
Najnowsze opracowania z 2013 roku przynoszą diagnostyczne kryteria rozpoznania ciąży o wątpliwej zdolności utrzymania się przy życiu:
■ CRL ≥ 7 mm oraz brak czynności serca.
■ Średni wymiar pęcherzyka ciążowego ≥ 25 mm i brak zarodka.
■ Brak zarodka z widoczną czynnością serca ≥ 2 tygodni po badaniu USG, które pokazywało pęcherzyk ciążowy bez obecności pęcherzyka żółtkowego.
■ Brak zarodka z widoczną czynnością serca ≥ 11 dni po badaniu USG, które pokazywało pęcherzyk ciążowy z obecnym pęcherzykiem żółtkowym.
Ci sami autorzy proponują listę kolejnych ośmiu cech, które określają jako podejrzane, ale nie diagnostyczne:
■ CRL < 7 mm oraz brak czynności serca.
■ Średni wymiar pęcherzyka ciążowego 16–24 mm i brak zarodka.
■ Brak zarodka z widoczną czynnością serca 7–13 dni po badaniu USG, które pokazywało pęcherzyk ciążowy bez obecności pęcherzyka żółtkowego.
■ Brak zarodka z widoczną czynnością serca 7–10 dni po badaniu USG, które pokazywało pęcherzyk ciążowy z obecnym pęcherzykiem żółtkowym.
■ Brak zarodka ≥ 6 tygodni po ostatniej miesiączce.
■ Pusta owodnia (owodnia przylegająca do powiększonego pęcherzyka żółtkowego bez uwidocznionego zarodka).
■ Powiększony pęcherzyk żółtkowy (> 7 mm).
■ Mały pęcherzyk ciążowy w porównaniu z CRL (< 5 mm różnicy między średnim wymiarem GS a CRL) [15].
1.9.1. Ciąża o nieznanym umiejscowieniu
Termin „ciąża o nieznanym umiejscowieniu” (PUL – pregnancy of unknown location) jest używany w przypadkach, w których nie można uwidocznić ciąży w przezpochwowym badaniu ultrasonograficznym u pacjentek z dodatnim testem ciążowym. Według różnych doniesień, częstość występowania ciąży o nieznanym umiejscowieniu waha się od 8 do 32% [1, 2, 4–6].
Istnieją cztery możliwości ewolucji ciąży o nieznanym umiejscowieniu:
■ samoistne zaniknięcie (44–69% przypadków),
■ prawidłowa ciąża wewnątrzmaciczna,
■ ciąża pozamaciczna (8,1–42% przypadków),
■ przetrwała ciąża o nieznanym umiejscowieniu (do 2% przypadków).
W tej ostatniej grupie ciąża nie może być umiejscowiona pomimo niespadających stężeń gonadotropiny kosmówkowej w surowicy i braku objawów ciążowej choroby trofoblastycznej (ryc. 1.13.) [15, 19, 20].
Rycina 1.13.
Algorytm postępowania w ciąży o nieznanym umiejscowieniu. (Przetłumaczono z [21]).
1.10. Ciąża pozamaciczna
Uwidocznienie wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej przy użyciu nowoczesnych ultrasonografów jest stosunkowo łatwe. Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja z niektórymi typami ciąży pozamacicznej. Szacuje się, że używając głowicy endowaginalnej, około 50% ciąż pozamacicznych jest uwidoczniona podczas podstawowego badania. Pozostałe 50% ciąż pozamacicznych musi być rozpoznawana na podstawie dodatkowych badań i analizy objawów pośrednich.
Do najczęstszych objawów pośrednich zalicza się:
■ brak wizualizacji prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej u ciężarnej ze stężeniem β-hCG powyżej 1500 mIU,
■ obecność pseudopęcherzyka (nigdy nie ma w nim pęcherzyka żółtkowego),
■