Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
sterylnych serwet podczas zabiegu zakładania wkłucia oraz używaniu przez lekarzy sterylnych rękawic, fartuchów a także czepków i masek chirurgicznych oraz założeniu jałowego opatrunku.
Atul Gawande, amerykański chirurg, doradca Billa Clintona do spraw zdrowia, został wielkim orędownikiem list kontrolnych oraz pokazał ich zastosowanie w medycynie, w celu zapewnienia maksimum bezpieczeństwa pacjentom. Aby bezpiecznie przeprowadzić pacjenta przez cały okres pobytu w szpitalu, należy postrzegać proces leczniczy jako całość, a nie tylko sumę procedur do wykonania przez odpowiednich specjalistów. Trzeba go odpowiednio przygotować do zabiegu w pracowni interwencji sercowo-naczyniowej, następnie bezpiecznie przeprowadzić zabieg, a po wykonanej procedurze zapewnić profesjonalną opiekę. Istotne jest to, aby wszystkie elementy postępowania okołozabiegowego zawarte były w ramach jednego dokumentu.
Według WHO karta bezpieczeństwa okołooperacyjnego ma promować skuteczną komunikację, poprawiać współpracę w zespole oraz wspierać działania na rzecz bezpieczeństwa chorego. Powinna służyć poprawie jakości świadczonych usług i ograniczać ewentualne powikłania. Listy kontrolne sprawdziły się w lotnictwie oraz innych gałęziach przemysłu. Dzisiejsza medycyna to dziedzina łącząca w sobie nowoczesne technologie oraz skomplikowany sprzęt, dlatego dla osiągnięcia sukcesu, jak wspomniano, potrzeba zaangażowania i współpracy wielu specjalistów.
Według Gawande’a KBO ma gwarantować, że nie zostaną pominięte żadne drobiazgi, oraz przypominać personelowi o konieczności: wymiany informacji, wzajemnego koordynowania działań oraz odpowiedzialności za podejmowane decyzje. Powinna też stwarzać możliwość elastycznego reagowania na wszelkie zmiany sytuacji.
Badania przeprowadzone w kilku szpitalach na wszystkich kontynentach wykazały, że po wprowadzeniu KBO nastąpiła redukcja śmiertelności z 1,5% do 0,8%, a powikłań – z 11% do 7%. Listy kontrolne stosowane są w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. Niestety, w Polsce tylko niewielki odsetek szpitali używa ich w codziennej praktyce.
W sondażu diagnostycznym, przeprowadzonym po wprowadzeniu KBO, stwierdzono zasadność stosowania tego dokumentu w codziennej praktyce. W opinii badanego personelu ma ona pozytywny wpływ zarówno na poprawę komunikacji pomiędzy lekarzem a pielęgniarką, jak i pomiędzy pracownią interwencji sercowo-naczyniowych a oddziałem kardiologii. W subiektywnej ocenie personelu karta wpływa również na redukcję zdarzeń niepożądanych. Analiza obserwacji szpitalnej po wprowadzeniu KBO wykazała redukcję zdarzeń niepożądanych (6,8 vs 3,9%, p = 0,0042), głównie krwawień po wykonywanych procedurach, szczególnie z miejsca wkłucia (1,8 vs 0,3%; p = 0,0016).
Wśród korzyści z wprowadzenia KBO należy wymienić:
■ ujednolicenie postępowania z pacjentem;
■ poczucie bezpieczeństwa i pewność personelu;
■ uporządkowanie wykonywanych czynności;
■ dokładną identyfikację pacjenta i miejsca operowanego;
■ poprawę komunikacji oraz współpracy w zespole zabiegowym.
Światowa Organizacja Zdrowia zaleca modyfikację karty i dostosowanie jej do charakteru specjalności zabiegowej. Mając na względzie politykę zdrowotną Unii Europejskiej, nakierowaną na poprawę bezpieczeństwa pacjentów, zaleca się wprowadzanie dokumentu w szpitalach dysponujących akredytacją Ministerstwa Zdrowia na szkolenia specjalizacyjne w zakresie medycyny zabiegowej.
Przedstawiciele Society for Cardiac Angiography and Interventions – największego stowarzyszenia kardiologów interwencyjnych uznali, że wprowadzenie list kontrolnych jest najprostszym, a jednocześnie najskuteczniejszym sposobem redukcji błędów w postępowaniu medycznym (wg: S.S. Naidu et al. Clinical expert consensus statement on best practices in the cardiac catheterization laboratory: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; 80, 3: 456–464).
Jak wspomniano wyżej już kilkakrotnie, aby prawidłowo przeprowadzić pacjenta przez cały okres pobytu w szpitalu, konieczna jest ścisła współpraca wszystkich członków zespołu terapeutycznego, a więc lekarza prowadzącego pacjenta, wykonującego zabieg, pielęgniarek z oddziału i pracowni interwencji sercowo-naczyniowych oraz personelu pracowni diagnostycznych i obrazowych. Szczególnie ważna jest współpraca na linii lekarz–pacjent, pielęgniarka–pacjent. Każda z tych osób powinna mieć możliwość wyboru postępowania w czasie pracy przy pacjencie, niezależnie od etapu prowadzonej terapii. Niejednokrotnie podejmowanie decyzji pielęgnacyjno-leczniczych zostaje wymuszone nieprzewidzianymi sytuacjami i może być obciążone pewnym ryzykiem. Należy pamiętać, że zminimalizowanie go wymaga, by wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego mogli wymieniać istotne informacje o stanie pacjenta, objawach, chorobach towarzyszących, a także wykonanych już czynnościach czy procedurach, które wpływają na przebieg procesu leczenia.
Mnogość obowiązków i dokumentacji medycznej sprawia, że mamy trudności z jej odpowiednim przygotowaniem; np. w pracowni interwencji sercowo-naczyniowych czy w oddziale często pojawia się problem z szybkim odnalezieniem niezbędnych informacji koniecznych do bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu. Mając na uwadze dobro pacjenta, a także poprawę organizacji pracy i komunikacji interpersonalnej w szpitalu, w którym pracuje autor niniejszego opracowania, stworzono tam własną KBO, która zawiera większość omówionych wyżej elementów. Karta ta przeznaczona jest dla chorych kierowanych do pracowni interwencji sercowo-naczyniowych i ma służyć poprawie bezpieczeństwa pacjenta w trakcie świadczonych usług oraz ograniczać liczbę ewentualnych powikłań i zminimalizować liczbę zdarzeń niepożądanych. Jest instrukcją i przewodnikiem postępowania przed zabiegiem hemodynamicznym czy elektroterapii i po nim.
Główne zadanie karty polega na poprawie nadzoru nad chorymi oraz usprawnieniu komunikacji pomiędzy oddziałem zabiegowym i personelem oddziału kardiologii. Wytycza drogę postępowania po zabiegu, a także jest swego rodzaju przypomnieniem o wykonaniu czynności w określonym czasie. Istotą karty jest nie tylko samo przygotowanie, sprawdzenie, określenie sposobu postępowania, lecz również ułatwienie przekazywania informacji – wszystkie istotne dane, w tym te, które opisują odbiegnięcie od zwyczajowego postępowania, są umieszczone w formie pisemnej.
Jak do tej pory nie ma doniesień o stosowaniu listy kontrolnej w kardiologii inwazyjnej. Nie ma też żadnych badań dotyczących skuteczności i zasadności stosowania jej w oddziałach kardiologii.
Bardzo ważnym elementem KBO jest jej autoryzacja swojego działania przez lekarzy i pielęgniarki na każdym etapie leczenia i opieki. Najważniejszym aspektem jest tu zintegrowanie działań oddziału z pracownią. Lekarz prowadzący chorego przed zabiegiem wypełnia część lekarską listy kontrolnej, precyzując rodzaj zabiegu, na który pacjent jest kierowany; m.in. sugeruje miejsce dostępu naczyniowego i rodzaj implantowanego stentu (np. uwalniający lek, metalowy). Pielęgniarka oddziału potwierdza wykonanie zleconych procedur i podobnie jak lekarz podpisuje się na karcie. W pracowni przy przejmowaniu chorego pielęgniarka pomagająca i lekarz obowiązkowo zapoznają się z przedstawioną kartą i potwierdzają podpisem zapoznanie się z informacjami w niej zawartymi, przed rozpoczęciem procedury. Przekazywanie chorego wymaga odwrotnej kolejności.
Karta bezpieczeństwa okołozabiegowego podzielona jest na cztery części.
Pierwsza część zawiera informacje na temat:
■ planowanego zabiegu;
■ aktualnego rytmu serca, istotnych badań (UKG);
■ badań laboratoryjnych: morfologii, parametrów krzepnięcia, poziomu elektrolitów, prób nerkowych;
■ aktualnego leczenia przeciwcukrzycowego, przeciwkrzepliwego, przeciwpłytkowego oraz antybiotykoterapii;
■ danych dotyczących uczuleń;
■ informacji na temat tętnic obwodowych;
■ zgody