Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
anestezjolog pracujący w pracowni hemodynamiki i elektrofizjologii powinien ocenić: wielkość dostępnej przestrzeni, dostęp do pacjenta, oświetlenie, możliwość kontroli temperatury, dostępne gniazda elektryczne oraz poziom ochrony przed promieniowaniem.
Obecne polskie przepisy wymagają bezwzględnie wyposażenia pracowni hemodynamiki w aparat do znieczulenia podczas wykonywania procedur dziecięcych. Niemniej jednak w przypadku niektórych zabiegów u dorosłych może on być również bardzo przydatny, a zastępowanie go respiratorem jest jedynie nie do końca bezpiecznym półśrodkiem, gdyż nie ma on wystarczającego monitorowania. Dotyczy to zwłaszcza utlenowania oraz gazów. Jak powinno to wyglądać? O tym mowa w dalszej części rozdziału.
1.8.3. Wyposażenie stanowiska do znieczulania
Stanowisko do znieczulenia w pracowni kardioangiograficznej powinno być wyposażone tak samo, jak na bloku operacyjnym. Nie można przecież narażać zdrowia i życia chorego przez niedobory sprzętowe. Anestezjologia jest specjalnością funkcjonującą na granicy życia i śmierci.
W skład stanowiska do znieczulania powinny wchodzić:
■ źródło światła;
■ sprzęt do dożylnego podawania leków;
■ fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy;
■ aparat do pomiaru ciśnienia krwi;
■ termometr;
■ pulsoksymetr;
■ monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych;
■ kardiomonitor;
■ kapnometr;
■ monitor zwiotczenia mięśniowego – jeden na stanowisko znieczulenia;
■ monitor gazów anestetycznych – jeden na stanowisko znieczulenia;
■ sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi;
■ urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych;
■ urządzenie do ogrzewania pacjenta – co najmniej jedno na trzy stanowiska znieczulenia;
■ sprzęt do szybkich przetoczeń płynów;
■ sprzęt do regulowanych przetoczeń płynów;
■ co najmniej trzy pompy infuzyjne.
Zanim jednak przystąpimy do jakiegokolwiek działania, musimy uzyskać na nasze czynności świadomą, pisemną zgodę pacjenta. Jest ona podstawą podjęcia legalnego działania lekarza wobec chorego. Warunkiem uznania zgody za ważną jest udzielenie pacjentowi właściwej informacji, w tym o ryzyku związanym z leczeniem. Służą do tego specjalne formularze. Formularz zgody na leczenie powinien być obszerny, zindywidualizowany i obejmować wszelkie informacje mogące mieć znaczenie prawne. Należy pamiętać, że brak możliwości uzyskania zgody pacjenta to nie to samo, co jego świadomy sprzeciw. Niemożność jej uzyskania w sytuacjach planowych pozwala na leczenie po otrzymaniu zezwolenia sądu opiekuńczego, a w sytuacji konieczności niezwłocznej pomocy lekarskiej – bez takiej zgody. Jeżeli pacjent jest niepełnoletni, ale ukończył 16. r.ż., konieczne jest udzielenie zgody równoległej. Oznacza to, że na procedury lecznicze musi wyrazić zgodę opiekun prawny (np. rodzic) i sam pacjent. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat, zgodę na zabieg wyrażają rodzice. Jest to również tzw. zgoda zastępcza. Natomiast w przypadku, gdy pacjent jest ubezwłasnowolniony i ma opiekuna prawnego, na zabieg wyraża zgodę tenże opiekun. Jest to zgoda zastępcza.
1.8.4. Wybór metody znieczulenia
Metodę znieczulenia wybiera zawsze anestezjolog. Jej wybór należy jednak przedyskutować z kardiologami, gdyż wiedzą oni, co zamierzają zrobić w trakcie zabiegu u danego pacjenta, ile mniej więcej czasu to zajmie i co ewentualnie może się dziać z chorym. Większość pacjentów, zwłaszcza pediatrycznych, ma wady serca wymagające dalszej diagnostyki, co oznacza, że nikt nie zna dokładnego stanu anatomicznego i fizjologicznego pacjenta. Wady serca u tych osób mogą być nieskorygowane, częściowo skorygowane lub skorygowane i w zależności od tego obserwujemy zróżnicowanie ich stanu czynnościowego. Znieczulenie może mieć znaczący wpływ na hemodynamikę serca z wadą.
W wielu przypadkach wstępne rozpoznanie nie oddaje w pełni stanu patofizjologicznego pacjenta. Anestezjolog musi mieć świadomość jego aktualnego stanu klinicznego, obecności prawdopodobnych zmian anatomicznych oraz możliwego działania środków znieczulających. Oceny przed zabiegiem dokonuje się przede wszystkim po to, aby określić stan czynnościowy chorego, a dotyczy ona:
■ rozpoznania potencjalnych zmian anatomicznych;
■ obecności ewentualnych przecieków wewnątrzsercowych, zaburzeń rytmu i przewodnictwa;
■ stopnia zwężenia lub niedomykalności zastawek;
■ aktualnego rzutu serca i zmian tolerancji wysiłku u pacjenta.
Kwalifikacja do znieczulenia w pracowni kardioangiograficznej jest taka sama, jak w przypadku znieczulenia na sali operacyjnej. Przygotowanie do znieczulenia rozpoczyna się podczas przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. Należy wówczas zapoznać się z kwalifikacją kardiologiczną do zabiegu oraz przeprowadzić następujące czynności:
■ wywiad;
■ badanie przedmiotowe;
■ zlecenie badań dodatkowych;
■ określenie stanu fizycznego wg ASA;
■ określenie warunków abstynencji pokarmowej;
■ zlecenie premedykacji.
Anestezjologiczna wizyta przedoperacyjna ma na celu:
■ przygotowanie do znieczulenia;
■ dostarczenie anestezjologowi podstawowych informacji o stanie zdrowia pacjenta;
■ wskazanie i pozyskanie odpowiednich badań zgodnie z przyjętym standardem postępowania;
■ zwiększenie wiedzy pacjenta w zakresie opieki okołozabiegowej;
■ wybór metody postępowania anestezjologicznego w trakcie zabiegu.
Anestezjolog może zaoferować pacjentowi:
■ monitorowaną opiekę anestezjologiczną;
■ sedację;
■ analgezję;
■ analgosedację;
■ znieczulenie przewodowe (tutaj zwykle nasiękowe);
■ znieczulenie ogólne – krótkotrwałe dożylne;
■ znieczulenie ogólne dotchawicze;
■ znieczulenie zbilansowane.
Cztery pierwsze procedury przeznaczone są głównie dla pacjentów dorosłych. U dzieci należy wykonywać znieczulenie ogólne, różnego typu, połączone z nasiękowym znieczuleniem miejsc wkłuć (które przecież jest rodzajem znieczulenia przewodowego), czyli pewną formę znieczulenia zbilansowanego.
Znieczulenie ogólne składa się z następujących etapów: wprowadzenie do znieczulenia (indukcja), podtrzymanie znieczulenia, wyprowadzenie ze znieczulenia (budzenie).
Indukcja znieczulenia to najkrótszy, ale równocześnie stosunkowo niebezpieczny okres znieczulenia, zwłaszcza gdy chory nie jest właściwie przygotowany do zabiegu bądź gdy zabieg odbywa się ze wskazań nagłych lub życiowych oraz przy niedostatecznym przygotowaniu sprzętowym i lekowym. Może się ona odbywać drogą dożylną albo wziewną. W indukcji dożylnej stosujemy krótko działające anestetyki dożylne będącymi pochodnymi barbituranowymi (metoheksital, tiopental) lub niebarbituranowymi (propofol, etomidat, ketamina). Środki te można uzupełnić analgetykami opioidowymi (fentanyl, sufentanyl,