Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
w miejscu interwencji wieńcowej – pojawienie się cech wtórnego niedokrwienia mięśnia sercowego,
■ zaburzenia rytmu serca (migotanie komór, częstoskurcz komorowy, zaburzenia przewodzenia),
■ tamponada serca (poszerzone żyły szyjne, niskie lub paradoksalne ciśnienie tętnicze krwi, ściszone tony serca, duszność spoczynkowa, tachykardia, sinica obwodowa),
■ wstrząs kardiogenny (hipotensja, tachykardia, zapadnięcie żył, skóra zimna, blada i wilgotna, zaburzenia świadomości, trudności z koncentracją uwagi),
■ kardiogenny obrzęk płuc (przyśpieszony oddech, ortopnoë, kaszel, duszność spoczynkowa, silny niepokój, skóra blada, oblana zimnym potem),
■ powikłania naczyniowe w miejscu nakłucia tętnicy: krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-żylna, krwawienie do przestrzeni pozaotrzewnowej (ból w miejscu nakłucia, obecność tętniącej masy ze szmerem naczyniowym, obrzęk, zblednięcie kończyny, zwiększony obwód kończyny związany z uciskiem krwiaka na żyły),
■ udar mózgu: niedokrwienny (jednostronne osłabienie lub drętwienie kończyny, zaburzenia w rozumieniu mowy, zaburzenia widzenia, nagłe silne zawroty głowy połączone z zaburzeniami połykania i mówienia) lub krwotoczny (zwrot gałek ocznych w kierunku ogniska; mogą też wystąpić: nagły, silny ból głowy, nudności i wymioty, utrata przytomności),
■ reakcja wazowagalna spowodowana manipulacją przy wprowadzaniu i/lub usuwaniu koszulki naczyniowej, zastosowaniem opatrunku uciskowego, dolegliwościami bólowymi, hipowolemią (spadek ciśnienia tętniczego, bradykardia, omdlenie),
■ nagłe zatrzymanie krążenia (utrata przytomności, brak tętna na dużych tętnicach, nieoznaczalne ciśnienie tętnicze krwi, bezdech, sinica lub bladość skóry),
■ powikłania związane z wpływem jonowych środków cieniujących (objawy reakcji uczuleniowej: nudności, pokrzywka, świąd skóry, obrzęk twarzy, obrzęk krtani, wstrząs).
Profesjonalne wykonywanie zadań przez personel pielęgniarski i prowadzenie intensywnego nadzoru wobec pacjentów umożliwia szybkie rozpoznanie nieprawidłowości i podjęcie właściwych działań zapobiegających poważnym powikłaniom w kardiologii inwazyjnej.
1.6. Zakażenia szpitalne w kardiologii inwazyjnej
Bożena Krymska
Zwiększone ryzyko infekcji w kardiologii występuje w każdej interwencji związanej z przerwaniem ciągłości skóry. Pierwszą grupą zabiegów predysponujących do powikłań infekcyjnych są wszystkie inwazyjne badania diagnostyczne lub zabiegi terapeutyczne wykonane drogą nakłucia tętnicy bądź żyły, do których wprowadza się koszulki naczyniowe. Drugą – implantacje elektrofizjologicznych wszczepialnych urządzeń kardiologicznych, które obejmują rozruszniki i kardiowertery-defibrylatory. W ostatnich latach obserwuje się wzrost liczby powikłań infekcyjnych związanych z implantacją układu stymulującego serce. Szacuje się, że mimo ogólnoustrojowej profilaktyki ilość powikłań infekcyjnych wzrosła o 124%. Niewątpliwie związane jest to ze wzrostem liczby nowo implantowanych urządzeń do elektroterapii. Jednocześnie wzrasta liczba wymian i reoperacji. W Polsce w okresie między rokiem 2007 a 2010 liczba implantacji kardiowerterów-defibrylatorów zwiększyła się ponad trzykrotnie – z ok. 2,5 tys. do 8 tys.
1.6.1. Zakażenia związane z zabiegami przezskórnymi
Infekcje związane z zabiegami przezskórnymi nie są częste, np. w koronarografii występują w ok. 0,1–0,6% wykonanych badań. Do objawów można zaliczyć występowanie gorączki, leukocytozy, rumienia, tkliwość w miejscu nakłucia.
Zapobieganie infekcjom polega na odpowiednim przygotowaniu pacjenta do badania. Jeśli pacjent jest przyjęty w trybie planowym, należy wykonać toaletę całego ciała w przeddzień i ponownie przed planowanym badaniem. Jeśli zabieg trzeba wykonać ze wskazań życiowych, gdzie czas odgrywa znaczącą rolę, kąpiel należy pominąć. Duże znaczenie dla rozwoju powikłań infekcyjnych ma przygotowanie pola zabiegowego: należy usunąć owłosienie za pomocą strzygarki. Golenie powoduje uszkodzenie naskórka. Stosowanie klasycznych golarek dopuszczalne jest w przypadku nagłego skierowania pacjenta do pracowni, kiedy przygotowanie pola zabiegowego następuje bezpośrednio przed zabiegiem.
W pracowni hemodynamiki na ryzyko wystąpienia zakażenia ma wpływ:
■ Przygotowanie pola zabiegowego bezpośrednio przed nakłuciem naczynia, dokładne zdezynfekowanie skóry, odczekanie zalecanego czasu przez producenta preparatu do dezynfekcji skóry, zastosowanie jałowego jednorazowego obłożenia.
■ Stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki w czasie wykonywania zabiegu, chirurgiczna dezynfekcja rąk lekarza wykonującego badanie i pielęgniarki asystującej, stosowanie przez personel ubrania barierowego, maski chirurgicznej, czepka oraz maseczki chirurgicznej. Fartuchy barierowe muszą spełniać wymagania Dyrektywy 93/42/EWG i 89/686/EWG oraz być zgodne z normami PN-EN 13795-1-3, czyli m.in. mają być wykonane z włókniny lub tkaniny odpornej na penetrację drobnoustrojów (bakterii), kiedy fartuch jest suchy i mokry. Bielizna barierowa musi wykazywać odporność na przemakanie, mieć właściwości niepylenia, być odporna na przedziurawienie i rozdarcie na sucho i mokro, wykazywać czystość mikrobiologiczną i dotyczącą materii cząstkowej. Ponadto fartuchy barierowe powinny mieć obszar krytyczny (większego zagrożenia) obejmujący przód i rękawy oraz obszar niekrytyczny (mniejszego zagrożenia) – tył fartucha, boki, ramiona. Obszar krytyczny wykonany powinien być z materiału (włókniny) spełniającego powyższe wymagania, obszar niekrytyczny – z materiału mieszanego.
Na oddziale do czynności zapobiegających wystąpieniu zakażenia należy:
■ stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki podczas zmiany opatrunku,
■ obserwacja miejsca nakłucia pod kątem: obrzęku, bólu, zmiany zabarwienia i ciepłoty skóry,
■ nauka samoobserwacji przez pacjenta, która skłoni do kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia niepokojących objawów, takich jak: obrzęk, ból, zmiana zabarwienia i ciepłoty skóry, wycieku z rany lub gorączki.
W zabiegach przezskórnych w kardiologii nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej z wyjątkiem zabiegów związanych z implantacją ciał obcych (zestawy zamykające, stenty, zastawki na stentach).
1.6.2. Zakażenia związane z wszczepieniem układu stymulującego
Zakażenia po wszczepieniu układu stymulującego mogą manifestować się bardzo różnie. Biorąc pod uwagę kryterium czasowe wystąpienia zakażenia, wyróżniamy powikłania infekcyjne wczesne, do roku od implantacji urządzenia, oraz późne, rozwijające się po pierwszym roku od wszczepienia. Zakażenia mogą wystąpić jako miejscowe (zakażenie loży rozrusznika lub kardiowertera) bądź ogólne (bakteriemia, odelektrodowe zapalenie wsierdzia).
Objawy kliniczne towarzyszące infekcji miejscowej to najczęściej: zaczerwienienie, ból, obrzęk, zwiększona ciepłota urządzenia, chełbotanie i ścieńczenie skóry nad wszczepionym urządzeniem, rozejście się brzegów rany, ropny wyciek z rany, przebicie urządzenia przez skórę. Około 10% wszystkich zakażeń związanych z wszczepieniem elektrofizjologicznych urządzeń kardiologicznych dotyczy rozwoju bakteriemii oraz zapalenia wsierdzia.
W literaturze można znaleźć różne podziały postaci powikłań infekcyjnych. Najczytelniejszą, jak się wydaje, klasyfikację proponuje Charles L. Byrd, dzieląc infekcje układów stymulujących na następujące grupy:
■ zapalenie wsierdzia,
■ zapalenie tkanek serca,
■ zainfekowane wegetacje,
■ zainfekowane implantowane ciało obce,
■ bakteriemia