Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
źródła promieniowania (10 razy dalej to 100 razy bezpieczniej); promieniowanie maleje wraz z kwadratem odległości (odległość);
■ grubszą osłoną oddzielamy się od źródła promieniowania (osłony).
Nie wchodzimy na salę zabiegową bez: fartucha ochronnego, dozymetru, osłony na tarczycę. W ochronie radiologicznej ważną zasadą jest ta kryjąca się pod akronimem ALARA (as low as reasonably achievable – tylko tyle, ile niezbędnie konieczne), nie istnieje bowiem określona minimalna bezpieczna dawka promieniowania. Składają się na nią trzy elementy:
■ zwiększanie odległości od źródła promieniowania;
■ zmniejszanie czasu ekspozycji;
■ stosowanie osłon.
1.7.3. Ochrona radiologiczna pacjenta
Każdy angiograf w pracowni hemodynamiki wyposażony jest w rejestrator dawki dla pacjenta.
1. Jeśli pacjent otrzymał na skórę dawkę sumaryczną wyrażoną w grejach przekraczającą 3 Gy, powinien być poddany badaniom kontrolnym (dermatolog), co najmniej raz w tygodniu przez okres 21 dni na koszt podmiotu działalności leczniczej, w którym przeprowadzono zabieg/badanie.
2. Jeżeli podczas badania/zabiegu pacjent otrzymał na skórę dawkę sumaryczną przekraczającą 1 Gy, lekarz prowadzący ma obowiązek rozważyć, czy skierowanie go na kolejne badania z użyciem promieniowania jonizującego jest konieczne dla ratowania jego zdrowia i życia (np. zdjęcie rtg, tomografia komputerowa).
3. Procedura z zakresu radiologii zabiegowej u kobiet w okresie płodności może być wykonana wyłącznie po uzyskaniu negatywnego testu ciążowego. Od testu można odstąpić, jeżeli istnieją bezsporne okoliczności świadczące o niemożliwości zajścia w ciążę.
4. U ciężarnych procedury z zakresu radiologii zabiegowej mogą być przeprowadzane tylko wówczas, gdy są niezbędne dla ratowania zdrowia i życia kobiety.
Tabela 1.2
Objawy szkodliwego działania promieniowania a czas od napromieniowania
Sposoby ograniczenia dawki
Zmniejszaniu dawki fluoroskopii służą:
■ optymalne pozycjonowanie, sprawność ramienia,
■ wstępne ustawienie ramienia angiografu bez podglądu,
■ używanie kolimatora i przesłon,
■ pacjent najdalej od lampy, wzmacniacz najbliżej pacjenta,
■ zmniejszenie liczby akwizycji.
1.8. Metody znieczulenia oraz podstawowe zasady monitorowania funkcji życiowych pacjenta podczas procedur przeznaczyniowych
Jerzy Czapla
Dynamiczny rozwój metod diagnostyczno-leczniczych z zakresu różnych specjalności medycznych, w tym kardiologii interwencyjnej, spowodował, że wiele z nich wymaga różnego rodzaju czynności anestezjologicznych. Dzieje się tak, aby zapewnić większy komfort i bezpieczeństwo pacjentowi, a także pomoc lekarzom innych specjalności. Określa się te czynności różnie – jako znieczulenie, sedację lub monitorowaną opiekę anestezjologiczną. Podstawowym obowiązkiem anestezjologa jest zapewnienie pacjentowi jak najlepszej opieki, bez względu na to, jakich leków i technik znieczulenia używamy oraz jaką nadajemy temu nazwę.
Znieczulenie pacjenta w pracowni kardioangiograficznej jest dla anestezjologa wyzwaniem, gdyż stanowi pracę poza jego naturalnym środowiskiem sali operacyjnej czy oddziału intensywnej terapii. To zazwyczaj miejsce, w którym trudno wykonać znieczulenie ze względu na ograniczoną przestrzeń i niełatwy dostęp do pacjenta. Chorzy leżą na twardym stole w czasie niejednokrotnie trwającego długo postępowania diagnostyczno-leczniczego. Wymaga się zatem od anestezjologa zdolności adaptacyjnych oraz elastyczności w działaniu z powodu niedogodności, takich jak:
■ mniejszy komfort pracy,
■ mniejsze poczucie bezpieczeństwa,
■ mniejszy zespół anestezjologiczny,
■ ograniczony dostęp do wsparcia i/lub pomocy,
■ ograniczony dostęp do specjalistycznego sprzętu anestezjologicznego,
■ ograniczony dostęp do sali wybudzeń czy sali nadzoru poznieczuleniowego.
1.8.1. Uwarunkowania prawne
Kwestie dotyczące znieczulenia, w tym poza salą operacyjną, regulują następujące dokumenty:
1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.), art. 22 ust. 5.
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U.3.15 z dnia 7 stycznia 2013 r.):
• § 8.:
– w podmiocie leczniczym świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii;
– lekarz anestezjolog (I stopień specjalizacji) może samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, o których mowa w ust. 1, w przypadku znieczulania chorych powyżej 3. r.ż., których stan ogólny według skali ASA odpowiada stopniowi I, II lub III, a w pozostałych przypadkach lekarz anestezjolog może samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji za pisemną zgodą lekarza kierującego oddziałem wymienionym w § 4 ust. 1 lub 2;
– lekarz w trakcie specjalizacji może wykonywać znieczulenie, jeżeli wykonanie tego znieczulenia jest bezpośrednio nadzorowane przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii;
– odbycie przez lekarza w trakcie specjalizacji co najmniej 2-letniego przeszkolenia specjalistycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz wykazanie się wiedzą i umiejętnościami wykonywania znieczulenia, o których mowa w ust. 4, potwierdza pisemnie kierownik specjalizacji;
• § 6.: pielęgniarka anestezjologiczna – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki;
• § 9.: lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń poza salą operacyjną.
1.8.2. Zasady ogólne znieczulania chorych poza salą operacyjną ze szczególnym uwzględnieniem pracowni kardioangiograficznej
Coraz częściej anestezjolodzy są obecni podczas różnego rodzaju zabiegów z zakresu kardiologii inwazyjnej – zarówno diagnostycznych, jak i interwencyjnych. Umożliwia to kardiologom wykonywanie trwających dłużej i bardziej agresywnych procedur u osób chorych oraz pozwala na skupienie się na samym zabiegu, jeżeli mają pewność, że anestezjolog zajmuje się profesjonalnym monitorowaniem funkcji życiowych oraz oceną i stabilizacją stanu pacjenta. Największe wyzwania stanowią: opieka nad pacjentem z istotnymi obciążeniami medycznymi oraz współpraca z kardiologami i sprostanie ich specjalnym wymaganiom.
Czynniki, które należy brać pod uwagę przy cewnikowaniu