Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
– z niesynchronicznym skurczem segmentów lewej komory.
Zgodnie z obecnymi wytycznymi CRT jest zalecana u chorych otrzymujących optymalną farmakoterapię, z umiarkowaną/ciężką NS, frakcją wyrzutową lewej komory ≤ 35% oraz szerokością zespołów QRS ≥ 120 ms. Nie wolno zapominać, że resynchronizacja, nawet często optymalizowana, nie jest uniwersalnym sposobem leczenia dla każdego chorego z niewydolnością serca. Niezwykle istotną kwestią pozostaje dobranie właściwej grupy chorych, którzy odniosą potencjalnie największą korzyść z tej metody leczenia. Kluczem do powodzenia terapii jest nie tylko właściwa selekcja chorych (objawy kliniczne, szeroki QRS, blok lewej odnogi pęczka Hisa, cechy dyssynchronii skurczu lewej komory w badaniach obrazowych), lecz także określenie najlepszego miejsca dla elektrody lewokomorowej – żywotne miokardium o najpóźniejszej aktywacji z dostępną żyłą nasierdziową.
Efekty leczenia w postaci poprawy wydolności fizycznej są zauważalne już w pierwszych trzech miesiącach po implantacji, natomiast pierwsze oznaki odwrotnego remodelingu widać najwcześniej po okresie sześciu miesięcy.
Mimo postępującego doświadczenia w implantacji CRT nadal 20–30% pacjentów nie odpowiada na leczenie (non-responders).
1.4.6. Cardiac contractility modulation
Jest to jedno z nowych urządzeń do wspomagania pracy niewydolnego serca zaprezentowanych przez ekspertów European Heart Rythm Association (EHRA). Cardiac contractility modulation (CCM) jest rekomendowany głównie dla chorych w III i IV klasie NYHA, z wąskimi zespołami QRS. Impulsy z dwóch elektrod, umieszczonych na przegrodzie międzykomorowej od strony prawej komory, prowadzą do wzmocnienia siły skurczu lewej komory. Dzięki synergistycznemu działaniu poprawiają jej czynność skurczową, nie zwiększając zużycia tlenu przez miokardium. Badania wskazują także na zwiększenie frakcji wyrzutowej i odwrócenie remodelingu, a przez to na poprawę tolerancji wysiłku i jakości życia u pacjentów z niewydolnością serca.
Przezskórne metody wspomagania niewydolnego serca są cennym uzupełnieniem możliwości leczenia pacjentów, u których klasyczna farmakoterapia nie jest wystarczająca do opanowania choroby, bądź działania niepożądane ograniczają jej przewlekłe stosowanie. Wypełniają lukę między cechującą się ograniczoną skutecznością kontrapulsacją wewnątrzaortalną a urządzeniami implantowanymi chirurgicznie, co wymaga otwarcia klatki piersiowej.
1.5. Główne powikłania w kardiologii inwazyjnej. Metody zapobiegania
Anna Mielech, Ewa Rogula
W ostatnich latach liczba procedur inwazyjnych stale rośnie. Obecnie w Polsce jest kilkaset pracowni hemodynamiki. Każdy szpital kliniczny oraz większość szpitali wojewódzkich i specjalistycznych dysponują tego typu pracownią wykonującą od kilkuset do kilka tysięcy zabiegów rocznie. Leczenie metodami kardiologii interwencyjnej jest bardzo skuteczne, ale niestety, tak jak każda inna procedura inwazyjna, obarczone ryzykiem wystąpienia potencjalnie groźnych powikłań.
1.5.1. Powikłania krwotoczne
■ Podbiegnięcie krwawe (krwiak) jest najczęstszym powikłaniem po kaniulacji tętnicy udowej. Częstość występowania waha się pomiędzy 15 a 20%. Należy pamiętać, że w przestrzeni międzypowięziowej uda może zgromadzić się nawet 1000 ml krwi.
■ Krwiaki powierzchowne charakteryzują się niewielką bolesnością, ale w przypadku dużych, penetrujących w głąb tkanek krwiaków bolesność jest znaczna, występuje ocieplenie i zwiększony obwód uda w stosunku do przeciwległej strony. Stan taki wymaga oceny ultrasonograficznej, kontrolnej morfologii oraz obserwacji klinicznej pod kątem pojawienia się objawów neurologicznych (ucisk na przebiegające nerwy i naczynia).
■ Wynaczynienie krwi do przestrzeni zaotrzewnowej to szczególny rodzaj powikłań po zabiegach kardiologicznych wykonanych z dojścia udowego. Pacjenci uskarżają się wówczas głównie na osłabienie, nudności, dolegliwości w okolicy krzyżowo-lędźwiowej, uczucie parcia na mocz i nietypowe dolegliwości brzuszne. W badaniu przedmiotowym stwierdza się najczęściej tachykardię, obniżenie ciśnienia tętniczego oraz tkliwość brzucha bez objawów otrzewnowych. Przy podejrzeniu krwawienia zaotrzewnowego należy wdrożyć szybką diagnostykę (USG jamy brzusznej, tomografię komputerową) oraz terapię zachowawczą polegającą na działaniu przeciwwstrząsowym (koloidy, masa erytrocytarna, uciśnięcie miejsca krwawienia oraz odstawienie leków przeciwzakrzepowych – o ile jest to możliwe). Nierozpoznane powikłanie w najcięższych przypadkach może doprowadzić do rozwinięcia się wstrząsu krwotocznego.
■ Przetoka tętniczo-żylna to jatrogennie wytworzone połączenie żyły i tętnicy, w którym dochodzi do przecieku tętniczo-żylnego. Głównym objawem jest pojawianie się charakterystycznego szmeru skurczowego w trakcie osłuchiwania miejsca nakłucia. Stan ten wymaga konsultacji chirurga naczyniowego, który decyduje o sposobie leczenia.
■ Tętniak rzekomy powstaje na skutek przerwania ciągłości ściany tętnicy otoczonej ściśle przez mięśnie, powięzie i tkankę łączną. Wynaczyniona z naczynia krew dostaje się do otaczających tkanek, które poprzez ucisk ograniczają dalsze krwawienie. Ściana tętniaka rzekomego nie jest ścianą tętnicy, lecz stanowi ją łącznotkankowa torebka. Tętniak rzekomy tętnicy udowej jest jednym z częstszych powikłań w kardiologii inwazyjnej (co najmniej w 1% nakłuć tętnicy udowej, a 5,5% w przypadku zabiegów interwencyjnych). Małe tętniaki o wąskich i długich wrotach ulegają najczęściej samoistnemu zamknięciu. W niektórych przypadkach można uzyskać ich obliterację poprzez przedłużone utrzymanie opatrunku uciskowego, ale nie zawsze jest to skuteczne. Przełomem w leczeniu tego powikłania stało się wprowadzenie wykrzepiania tętniaków rzekomych za pomocą trombiny. Metoda jest skuteczna i bezpieczna dla pacjenta. Polega na celowanym (pod kontrolą USG) nakłuciu tętniaka igłą i podaniu roztworu trombiny w ilości potrzebnej do całkowitego wykrzepienia zawartości tętniaka. Lek ten (aktywny czynnik układu krzepnięcia) powoduje niemal natychmiastowe wykrzepienie krwi w świetle tętniaka, prowadząc do jego zamknięcia.
■ Powikłania mózgowo-naczyniowe. W wyniku interwencji wieńcowej mogą wystąpić u pacjenta powikłania mózgowo-naczyniowe wywołane najczęściej przez zator miażdżycowy lub skrzeplinę. Co prawda, ryzyko krwawienia śródczaszkowego jest niewielkie, ale jeżeli dochodzi do niego krótko po wszczepieniu stentu, staje się to medyczną sytuacją bez wyjścia. Podobnie jest w przypadku każdego dużego krwawienia zagrażającego życiu, np. poważnego krwawienia z układu pokarmowego lub moczowo-płciowego. Przerwanie leczenia przeciwkrzepliwego, zwykle wystarczającego do zatrzymania krwawienia, może prowadzić do ostrej zakrzepicy w stencie i potencjalnie śmiertelnego ostrego zawału serca. Sytuacja taka wymaga podejmowania trudnych decyzji w celu uzyskania optymalnego wyniku leczenia.
1.5.2. Wczesne i późne reakcje pokontrastowe
Zabiegi diagnostyczne i lecznicze oparte na cewnikowaniu serca i tętnic wieńcowych wymagają dotętniczego i/lub dożylnego podania jodowego środka cieniującego. Obecnie jodowe środki kontrastowe klasyfikuje się według ich osmolalności, a trendy w ich stosowaniu oparte są przede wszystkim na zmniejszaniu osmolalności do poziomu fizjologicznego. Osmolalność tych preparatów ma bezpośredni wpływ na przepływ krwi w naczyniach obwodowych, parametry sercowe (tętno i ciśnienie w lewej komorze serca), czynność nerek, a także na komfort chorego. Niskoosmolalne środki cieniujące są znacznie lepiej tolerowane przez chorych w trakcie zabiegów i rzadziej powodują objawy uboczne.
Niepożądane reakcje po środkach cieniujących można podzielić na ostre, występujące w pierwszej godzinie od podania, oraz późne, które mogą zdarzyć się pomiędzy godziną a pierwszym tygodniem od wstrzyknięcia środka. Najczęściej