Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
wybudzanie wymaga sali intensywnej opieki medycznej. Zwolnienie pacjenta do domu może nastąpić w ciągu kilku (od trzech do siedmiu) dni, po uprzedniej kontroli stabilności implantu za pomocą echokardiografii. Powrót do normalnej aktywności możliwy jest mniej więcej po tygodniu. Zwykle stosuje się klopidogrel przez trzy miesiące po zabiegu, a kwas acetylosalicylowy – dożywotnio.
Odmianą tej techniki jest wprowadzenie zastawki rozprężanej na balonie z dostępu kardiochirurgicznego poprzez koniuszek serca. Zabieg przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej wiąże się z ryzykiem różnych powikłań, w tym śmierci, u ok. 8–10% chorych. Ryzyko jest wprost proporcjonalne do wieku chorego, stanu zdrowia, obecności chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy niewydolność nerek. Możliwe powikłania zabiegu to: zawał serca, udar mózgu, zgon. Inne powikłania to: krwawienie, blok serca, niewydolność nerek, przeciek okołozastawkowy, bakteryjne zapalenie wsierdzia, arytmia, tamponada serca.
Każdy chory po zabiegu przezskórnego wszczepienia protezy zastawki aortalnej powinien pozostawać pod specjalistyczną kontrolą kardiologiczną, gdyż istnieje ryzyko powstania bakteryjnego zapalenia wsierdzia (zakażenie na zastawce), przecieku krwi obok zastawki oraz uszkodzenia zastawki.
1.3. Interwencje kardiologiczne u dzieci
Małgorzata Szkutnik
Termin „interwencje kardiologiczne u dzieci” obejmuje zagadnienia związane z przezcewnikowym leczeniem (cewnikowaniami terapeutycznymi) wrodzonych wad serca (WWS). Cewnikowanie serca nadal pozostaje badaniem kluczowym, rozstrzygającym wątpliwości diagnostyczne. Na przestrzeni ostatnich lat dokonał się istotny przełom w jego klinicznym znaczeniu i zastosowaniu. Początkowo służyło ono głównie do diagnostyki WWS. Burzliwy rozwój echokardiografii pozwolił na kwalifikację do leczenia wielu postaci WWS bez konieczności cewnikowania serca.
Osiągnięcia w nieinwazyjnym obrazowaniu serca (echokardiografia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa) nie spowodowały ograniczenia cewnikowań. Najistotniejszą przyczyną wzrostu ich liczby było szerokie wprowadzenie do praktyki klinicznej interwencji kardiologicznych. Aktualnie w wyspecjalizowanych centrach klinicznych kardiologii dziecięcej liczba interwencji kardiologicznych przewyższa liczbę cewnikowań diagnostycznych i często przekracza liczbę przeprowadzanych operacji kardiochirurgicznych. Zasadniczo, za pomocą cewnikowania interwencyjnego możemy poddać definitywnemu leczeniu prostsze wady wrodzone serca, takie jak: zwężenie zastawki tętnicy płucnej (pulmonary stenosis – PS), przetrwały przewód tętniczy (patent ductus arteriosus – PDA) oraz ubytki międzyprzedsionkowe (atrial septal defect – ASD). Można w ten sposób również wyeliminować konieczność przeprowadzenia niektórych zabiegów kardiochirurgicznych o wysokim ryzyku, np. poprzez zastosowanie balonowej walwuloplastyki krytycznego zwężenia zastawki aorty (aortic stenosis – AS), zastawki płucnej (pulmonary stenosis – PS) u noworodków czy też przeznaczyniowe zamykanie resztkowych pochirurgicznych ubytków przegrody międzykomorowej (ventricular septal defect – VSD).
Interwencje kardiologiczne u dzieci są bardzo zróżnicowane i można je zaliczyć do dwóch zasadniczych typów: poszerzania zwężonych zastawek lub naczyń bądź zamykania nieprawidłowych połączeń wewnątrz- i pozasercowych, jak: PDA, ASD czy VSD. Te pierwsze zabiegi obejmują balonowe walwuloplastyki (w pediatrii głównie płucne i aortalne), angioplastyki naczyniowe oraz implantację stentów w przypadkach mało podatnych zwężeń u starszych dzieci (np. w koarktacji aorty [CoA]).
Osobne miejsce wśród zabiegów interwencyjnych zajmuje atrioseptostomia balonowa oraz przeznaczyniowe usuwanie ciał obcych z układu krążenia.
1.3.1. Poszerzanie zastawki płucnej
Najczęściej w tym celu stosowana jest balonowa walwuloplastyka płucna (BWP). Aktualnie jest to technika z wyboru w leczeniu zastawkowego zwężenia tętnicy płucnej we wszystkich przedziałach wiekowych. Do takiego wniosku upoważniły wyniki amerykańskich badań wieloośrodkowych (VACA Registry). Odżylnie wprowadza się balonowy cewnik tak, by środkowa część balonu znajdowała się w miejscu zwężonej zastawki. Balon jest energicznie wypełniany mieszanką soli fizjologicznej i środka kontrastowego. Zwracamy uwagę na pojawienie się na obrysie wypełnianego balonu wcięcia zwężonej zastawki oraz na jego zniknięcie po całkowitym wypełnieniu balonu, co świadczy o skutecznie przeprowadzonym zabiegu.
A
B
C
Rycina 1.1. Balonowa walwuloplastyka płucna (BWP) – projekcja boczna.
A. Wentrykulografia prawostronna. Strzałki wskazują poziom zwężonej zastawki płucnej.
B. Zabieg BWP (widoczne wcięcie na obrysie balonu w miejscu zwężonej zastawki płucnej).
C. Gładki obrys balonu po skutecznie wykonanej BWP.
Najnowszą metodą kardiologii interwencyjnej stosowaną w wybranych przypadkach istotnego zwężenia i/lub niedomykalności zastawki płucnej są zabiegi przeznaczyniowego wszczepiania biologicznej zastawki płucnej zamontowanej na stencie. Stosuje się ją najczęściej u pacjentów po chirurgicznej korekcji tetralogii Fallota (tetralogy of Fallot – ToF) z zastosowaniem homograftu, który ma tendencję do zwapnień i zwężeń. Unika się w ten sposób trudnej z reguły reoperacji. Pierwszej takiej interwencji dokonał Philipp Bonhoeffer w 2000 r. Od tej chwili na świecie przeprowadzono już kilka tysięcy takich zabiegów.
1.3.2. Poszerzanie zastawki aortalnej
Najczęściej w przypadku zastawkowego zwężenia aorty (AS) stosowana jest u dzieci balonowa walwuloplastyka aortalna (BWA). Wiele ośrodków kardiologii dziecięcej potwierdziło skuteczność BWA (podobnej do kardiochirurgicznej walwulotomii). Najczęściej wykonuje się ją metodą wsteczną z dojścia przez tętnicę udową. Jest to paliatywna metoda leczenia, odraczająca wymianę zastawki własnej na mechaniczną lub biologiczną. Istotne ryzyko tego zabiegu to powstanie niedomykalności aortalnej (u 15–20% pacjentów po BWA).
A
B
C
Rycina 1.2. Balonowa walwuloplastyka zastawki aortalnej (BWA) – projekcja przednio-tylna.
A. Aortografia w projekcji przednio-tylnej – typowy obraz zastawkowego zwężenia zastawki aortalnej z widocznym strumieniem niezakontrastowanej krwi przepływającej przez zastawkę.
B. Aortografia – skuteczny zabieg BWA.
C. Kontrolna aortografia potwierdzająca brak niedomykalności zastawki aortalnej po zabiegu.
1.3.3. Poszerzanie koarktacji aorty
Koarktacja aorty (CoA) występuje najczęściej w postaci ograniczonego zwężenia części łuku aorty po odejściu lewej tętnicy podobojczykowej. Z uwagi na groźne hemodynamiczne konsekwencje leczenie powinno się podjąć w momencie postawienia rozpoznania istotnej klinicznie CoA.
Jako interwencje kardiologiczne stosowane są dwie techniki: balonowa angioplastyka (BAP) oraz implantacja stentów. Ta ostatnia technika zarezerwowana jest głównie dla dzieci starszych z masą ciała > 30 kg. Należy stosować takie stenty, które będą mogły być rozprężone do rozmiarów średnicy aorty zstępującej dorosłego, a więc 20–24 mm.