Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
na wnioskowanie o stanie mikrokrążenia wieńcowego.
Przeciwwskazania
Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do wykonania koronarografii jest brak zgody pacjenta na badanie. Przeciwwskazania względne do koronarografii to:
■ skaza krwotoczna,
■ zaawansowany wiek biologiczny,
■ niekontrolowane nadciśnienie tętnicze,
■ zaburzenia elektrolitowe,
■ zatrucie preparatami naparstnicy,
■ infekcje przebiegające z podwyższeniem temperatury,
■ zdekompensowana zastoinowa niewydolność krążenia,
■ obrzęk płuc,
■ niekontrolowana arytmia komorowa,
■ krwawienie z przewodu pokarmowego,
■ brak współpracy z chorym,
■ incydent mózgowy w okresie ostatnich trzech miesięcy,
■ współistnienie choroby ograniczającej dłuższe przeżycie,
■ alergia na środek kontrastowy,
■ zaawansowana niewydolność nerek i anuria,
■ znaczna niedokrwistość.
Powikłania
Obecnie dostępna technologia powoduje, że koronarografia jest badaniem bezpiecznym. Możliwe powikłania mogą być jednak potencjalnie poważne, a są to: zgon (0,1%), udar (0,05%) lub zawał (0,05%). Inne powikłania występujące stosunkowo rzadko, to rozwarstwienie tętnic wieńcowych i ich skurcz (najczęściej tętnicy prawej). Skurcz ustępuje po wycofaniu cewnika i podaniu dotętniczym nitrogliceryny.
Niebezpieczeństwo migotania komór podczas cewnikowania lewego serca ocenia się na 0,5%. Ryzyko ratunkowego wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych (CABG) w następstwie koronarografii jest bardzo niskie (ok. 0,1%). Używanie jonowych środków cieniujących u pacjentów z ciężką niewydolnością serca może doprowadzić do przeciążenia objętościowego, a następnie do obrzęku płuc. Do obwodowych powikłań naczyniowych związanych z cewnikowaniem lewego serca zalicza się: krwiak tętniący w okolicy nakłucia tętnicy udowej, przetoki tętniczo-żylne, zakrzepicę tętniczą i zatory obwodowe.
1.1.2. Koronaroplastyka
Koronaroplastyka, zwana także angioplastyką naczyń wieńcowych, to zabieg polegający na poszerzeniu zwężonych chorobowo naczyń krwionośnych. Decyzja o konieczności jego wykonania podejmowana jest na podstawie wyniku koronarografii. Koronaroplastykę przeprowadza się bezpośrednio po koronarografii lub, jeśli to konieczne, po odpowiednim przygotowaniu pacjenta. Przygotowanie go do zabiegu koronaroplastyki to nie tylko przygotowanie fizyczne (np. miejsca wkłucia), ale również psychiczne, z uwzględnieniem wieku i możliwości intelektualnych.
Sam zabieg koronaroplastyki przebiega w kilku etapach, a są to:
1. Koronarografia. Okolicę nakłucia dezynfekuje się i znieczula. Po nakłuciu tętnicy wprowadza się koszulkę naczyniową. Specjalnie ukształtowane cewniki umieszcza się w prawej i lewej tętnicy wieńcowej, po czym w kilku wstrzyknięciach, w różnych projekcjach, podaje się środek cieniujący, zwykle od 4 do 7 ml na jedno wstrzyknięcie. W czasie koronarografii tętnice wieńcowe uwidocznione są podczas normalnej pracy serca, tj. w jego skurczu i rozkurczu. Po stwierdzeniu zwężeń w tętnicy i określeniu dokładnie ich położenia następuje kolejny etap.
2. Wprowadzenie po metalowym prowadniku specjalnych cewników zaopatrzonych w balonik i poszerzenie zwężonych tętnic. Po umieszczeniu balonika we właściwym miejscu, wypełnia się go, pod odpowiednim ciśnieniem, solą fizjologiczną z kontrastem. Na ogół jest to od 4 do ok. 20 atm (atmosfer) w zależności od potrzeb. Następnie balonik opróżnia się z płynu i wycofuje.
3. Wprowadzenie do naczynia specjalnego rusztowania, czyli stentu, w celu przeciwdziałania ponownemu zwężeniu tętnicy. Po jego umieszczeniu rozpręża się balonik i przyciska siateczką do ściany naczynia. Po opróżnieniu i wycofaniu balonika stent pozostaje w ścianie, stabilizując naczynie. Wyróżnia się dwa rodzaje stentów: metalowy (bare metal stent – BMS) i powlekany specjalnym lekiem (drug eluting stent – DES).
1.1.3. Cewnikowanie jam serca
Diagnostyczne cewnikowanie serca jest badaniem często zastępowanym przez procedury nieinwazyjne, takie jak ECHO serca czy rezonans magnetyczny. Istnieją jednak sytuacje, w których jest badaniem najlepszym.
Polega ono na przezskórnym nakłuciu żyły lub tętnicy i wprowadzeniu cewnika, który przesuwa się następnie w świetle naczynia do jam serca i dużych naczyń, rejestrując w nich ciśnienie oraz wysycenie krwi tlenem. Ruchy cewnika w naczyniach i jamach serca kontrolowane są na ekranie monitora poprzez okresowe przepuszczanie przez ciało badanego wiązki promieni rentgenowskich. Często podaje się również środek cieniujący (kontrast) do jam serca.
Celem badania jest pozyskanie takich danych hemodynamicznych, jak:
■ zapisy ciśnienia i saturacji krwi w naczyniach i jamach serca,
■ zapisy ich pochodnych dotyczące przepływów, oporów, przecieków, wielkości fal zwrotnych, funkcji komór, powierzchni ujść zastawkowych.
Ponadto, dzięki angiografii, możliwe jest również uzyskanie danych anatomicznych. Pozwala to na konkretne rozpoznanie i podjęcie decyzji dotyczących leczenia.
Wskazania
■ wątpliwości diagnostyczne w przypadku niektórych wad wrodzonych serca,
■ określenie stopnia zaawansowania wady serca,
■ kwalifikacja do inwazyjnego zabiegu kardiologicznego, ewentualnie operacji kardiochirurgicznej lub przeszczepu serca.
U dzieci z wrodzonymi wadami serca cewnikowanie wykonuje się:
■ w przypadku wad serca, kiedy istnieją wątpliwości co do szczegółów rozpoznania w badaniach nieinwazyjnych,
■ w przypadku dzieci ze złożonymi wadami serca, u których cewnikowanie wykonuje się przed każdym etapem leczenia,
■ w przypadku dzieci zakwalifikowanych do leczenia interwencyjnego: przed zabiegiem, w celu oceny anatomii wady oraz po zabiegu, w celu oceny skuteczności zabiegu,
■ jeżeli stan dziecka po operacji wady wrodzonej serca jest niezadowalający, a badania nieinwazyjne nie wskazują na przyczynę.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazanie bezwzględne do wykonania inwazyjnego badania, jakim jest cewnikowanie serca, to brak zgody pacjenta. Do przeciwwskazań względnych zaliczamy:
■ ciążę,
■ ciężką niewydolność krążenia uniemożliwiającą dłuższe przebywanie pacjenta w pozycji leżącej potrzebnej do wykonania badania,
■ ciężkie nadciśnienie tętnicze,
■ alergię na środek kontrastowy podawany w czasie cewnikowania serca,
■ niskie stężenie potasu we krwi,
■ zatrucie digoksyną,
■ gorączkę,
■ niewydolność nerek, nadczynność tarczycy,
■ stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych,
■ nawracające, groźne dla życia zaburzenia rytmu serca.
Należy pamiętać, że badania z zakresu kardiologii