Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
w wypadku pewnych grup pacjentów, a zwłaszcza u wcześniaków i niemowląt z niską masą ciała, zależnych od respiratora i z objawami niewydolności krążenia. Wczesne i odległe wyniki leczenia operacyjnego są bardzo dobre, a powikłania (resztkowy przeciek, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, chłonkotok) występują rzadko.
Przeznaczyniowe zamykanie PDA odbywa się za pomocą specjalnych sprężynek naczyniowych nazywanych koilami lub poprzez zastosowanie nitinolowego korka Amplatza. Małe przewody, których średnica nie przekracza 3 mm, zamykane są za pomocą koili, natomiast przewody większe – przy zastosowaniu korka Amplatza.
Przeznaczyniowe zamknięcie izolowanego PDA jest obecnie metodą z wyboru, a korzyści wynikające z uniknięcia torakotomii są oczywiste. Przed planowanym przeznaczyniowym zamknięciem PDA koniecznie należy uwzględnić możliwość występowania anomalii naczyniowych.
Przeznaczyniowe zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego po raz pierwszy opisano w 1967 r. Od tego czasu implanty służące do przezskórnego zamykania PDA były wielokrotnie modyfikowane.
Opracowanie implantu do skutecznego zamykania PDA o średnicy powyżej 3 mm stanowiło od zawsze wielkie wyzwanie. Przełomem w zamykaniu dużych przewodów Botalla było wprowadzenie nitinolowego korka Amplatza. To implant z nitinolowej siatki wypełnionej dakronem. Jest samorozprężalny i po uwolnieniu przyjmuje kształt grzybka, dzięki czemu szczelnie wypełnia przewód, co w połączeniu z wykrzepianiem krwi na włóknach dakronowych powoduje ustąpienie przecieku. Zamykanie PDA za pomocą okludera Amplatza przeprowadzane jest standardowo przez koszulkę naczyniową wprowadzoną przez żyłę udową.
Jeżeli średnica przewodu tętniczego w najwęższym miejscu, zazwyczaj od strony pnia tętnicy płucnej, nie przekracza 3 mm, przewód zamyka się najczęściej odczepialną sprężynką wewnątrznaczyniową z mechanizmem kontrolującym jej uwalnianie, tzw. coilem. Sprężynki wewnątrznaczyniowe wykonane są ze skręconego drucika i włókien poliestrowych. Sprężynka wyprostowana w trakcie wprowadzania, podczas uwalniania skręca się spiralnie. Zabieg ten przeprowadza się przez nakłucie tętnicy udowej. Do momentu prawidłowego umieszczenia sprężynki w przewodzie i jej odczepienia w każdej chwili można zmienić jej pozycję lub usunąć z naczynia.
Zabieg zamknięcia PDA za pomocą korka Amplatza przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym pod osłoną antybiotykową z dostępu przez żyłę udową. Za pomocą cewnika wieloczynnościowego sonduje się drożny przewód tętniczy. Po wymianie cewnika na koszulkę wprowadzającą implant wprowadza się pod kontrolą fluoroskopową. Po wykonanym zabiegu wykonuje się kontrolną aortografię w celu potwierdzenia szczelnego zamknięcia PDA.
Pierwszą kontrolę ambulatoryjną przeprowadza się mniej więcej miesiąc po zabiegu, a następne po trzech i sześciu miesiącach. Ma to na celu ocenę potwierdzającą ustąpienie objawów klinicznych PDA, potwierdzenie jego szczelnego zamknięcia i prawidłowej pozycji implantu. Całkowita eliminacja przecieku bezpośrednio po wprowadzeniu implantu ADO i do miesiąca po zabiegu możliwa jest u prawie wszystkich pacjentów, a powikłania (embolizacja, późne przemieszczenie implantu, rekanalizacja PDA, zwężenie aorty zstępującej) są nieliczne. Jeśli jednak występują, to pojawiają się przede wszystkim u niemowląt o masie ciała poniżej 5 kg i mogą być skutecznie eliminowane m.in. przez dobór odpowiednich rozmiarów implantu.
1.2.5. Przezskórne wszczepianie zastawki aortalnej serca
Wszczepienie protezy zastawki aortalnej jest leczeniem z wyboru u chorych z ciężkim jej uszkodzeniem (zwężenie, nieszczelność). Klasyczny zabieg wymiany zastawki wykonują kardiochirurdzy po otwarciu klatki piersiowej. Implantacja nowej zastawki wymaga zatrzymania akcji serca i jego nacięcia oraz zastosowania krążenia pozaustrojowego (krew natleniana jest w aparaturze zewnętrznej). Zabieg kardiochirurgiczny, choć duży, wiąże się zwykle ze stosunkowo niskim ryzykiem powikłań okołooperacyjnych i odległych, a efekty leczenia są przeważnie bardzo dobre.
Jest jednak grupa chorych, zwłaszcza w podeszłym wieku, z wieloma chorobami współistniejącymi, u których ryzyko operacyjne jest zbyt wysokie. Tacy pacjenci dotychczas byli leczeni tylko farmakologicznie. Od początku XXI w. rozwija się metoda przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej. Zastawka przeznaczona do tego zabiegu ma zupełnie inną budowę od klasycznej. Płatki protezy zastawkowej zawieszone są na specjalnej siatkowatej konstrukcji z metalu (stent samorozprężalny lub rozprężany za pomocą balonu). Zastawkę wprowadza się poprzez system przezskórny i rozpręża w zastawce uszkodzonej bez jej usuwania.
Jakie są wskazania i przeciwwskazania do wykonania tego rodzaju zabiegu? Obecnie przezskórna implantacja zastawki aortalnej nie może być alternatywą dla każdego chorego – jest zarezerwowana tylko dla tych osób, których nie zgodzi się zoperować kardiochirurg. Przyczyną jest brak wieloletniej oceny trwałości zastawki. Przezskórne wszczepienie ma również pewne techniczne ograniczenia. Ze względu na znaczną grubość i sztywność cewników (w porównaniu ze sprzętem angiograficznym) przeszkodą jest nadmierna krętość, czy zwężenie tętnic, poprzez które trzeba zastawkę wprowadzić (wtedy stosuje się metodę przezkoniuszkową). Ograniczeniem jest także wymiar aorty w miejscu implantacji zastawki (obecnie brak pełnego spektrum rozmiarów).
Zastawki przezskórnej nie można również wszczepić, jeśli istnieją ciasne zwężenia w początkowych odcinkach tętnic wieńcowych lub skrzeplina w lewej komorze serca.
Pierwszym krokiem do przezskórnego wszczepienia zastawki aortalnej jest stwierdzenie za pomocą echokardiografii istotnej wady wymagającej leczenia zabiegowego. Kolejny krok to dyskwalifikacja z klasycznego leczenia kardiochirurgicznego. Dopiero po tym etapie rozpoczyna się ocena warunków wykonalności zabiegu – niezbędne są: echokardiografia przezprzełykowa, koronarografia oraz ocena obrazowa (tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny) całej aorty i tętnic biodrowych. Wykonuje się także RTG klatki piersiowej i USG dopplerowskie tętnic szyjnych.
Przed każdą planowaną procedurą inwazyjną warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B. Należy oznaczyć grupę krwi i zrobić podstawowe badania krwi, w tym dotyczące funkcji nerek i tarczycy. Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować co najmniej na tydzień przed badaniem kwas acetylosalicylowy łącznie z klopidogrelem, aby zapobiec zakrzepicy krwi w sztucznej zastawce.
Pacjent jest przygotowywany jak do operacji kardiochirurgicznej. Przezskórne wszczepienie zastawki aortalnej wykonuje się zwykle w hybrydowej sali zabiegowej spełniającej warunki pracowni hemodynamiki oraz kardiochirurgicznej sali operacyjnej. Jest to podyktowane koniecznością wykonania pilnej operacji kardiochirurgicznej w razie ciężkiego powikłania zabiegu.
Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym lub – rzadziej – ogólnym. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej. Badanie rozpoczyna się od nakłucia prawej i lewej tętnicy udowej. Następnie metalową igłę zamienia się na plastikową rurkę – tzw. koszulkę naczyniową. W przypadku braku możliwości wykonania zabiegu z dostępu przez tętnicę udową, można wybrać drogę przez tętnicę pachową, po jej wcześniejszym chirurgicznym odsłonięciu. Nakłuwa się również dużą żyłę – udową lub szyjną, przez którą wprowadza się elektrodę służącą do zewnętrznej stymulacji serca.
Nakłuwa się tętnicę i przez koszulkę wprowadza cienkie druciki (prowadniki) oraz wężyki (cewniki), aż do początkowego odcinka aorty i lewej komory serca. Umiejscowienie przyrządów i przebieg zabiegu kontrolowany jest za pomocą fluoroskopii oraz echokardiografii przezprzełykowej (głowica ECHO w przełyku).
Po dokładnych pomiarach wykonuje się poszerzenie zwężonej zastawki za pomocą specjalnego balonu. W trakcie jego rozprężania prowadzi się szybką stymulację serca (czynność serca nawet do 200 uderzeń na minutę) zapobiegającą jego silnemu skurczowi przy zamkniętym wejściu do aorty. Następnie wprowadza się zmontowaną sztuczną zastawkę w środek uszkodzonej.
Są