Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
hemodynamicznie kurczliwości serca. Pozwalają również na redukcję zapotrzebowania na tlen.
U pacjentów we wstrząsie kardiogennym dobrze sprawdzają się pompy do wspomagania krótkoterminowego. Przykładem takiego urządzenia jest wewnątrznaczyniowa pompa osiowa Impella. Zabezpiecza ona funkcję hemodynamiczną serca i daje czas do decyzji (bridge to decision). Może być także stosowana jako terapia wystarczająca, prowadząca w ciągu 1–5 dni do odłączenia urządzenia (bridge to recovery) lub dająca czas na zastosowanie długoterminowego mechanicznego wspomagania serca. Impellę, w zależności od rodzaju, można zakładać przezskórnie przez tętnicę udową, przez tętnicę podobojczykową, a także bezpośrednio przez aortę wstępującą podczas operacji kardiochirurgicznej. Cewnik połączony z konsolą sterującą wprowadza się do lewej komory. Krew zasysana jest na zakończeniu cewnika (tzw. inlet area) do wnętrza pompy i za pomocą umieszczonego wewnątrz mikrosilnika przepompowywana do aorty wstępującej (tzw. outlet area). Dzięki mechanicznemu przepompowywaniu krwi do aorty możliwe jest odciążenie lewej komory. Pompa zwiększa rzut serca o zadaną wartość (maks. 5 l/min), zmniejszając tym samym zużycie tlenu przez mięsień sercowy przy równoczesnej poprawie perfuzji obwodowej.
Całe urządzenie waży ok. 3 kg i jest wyposażone w akumulator, co umożliwia łatwe transportowanie chorego. Implantacja wymaga włączenia leczenia przeciwkrzepliwego. Maksymalny dozwolony czas wspomagania to pięć dni.
Wskazania do zastosowania pompy Impella obejmują:
■ wstrząs kardiogenny,
■ zespół małego rzutu,
■ przezskórną interwencję wieńcową (PCI) wysokiego ryzyka,
■ oczekiwanie na zastosowanie innego leczenia.
Implantacja urządzenia jest przeciwwskazana u chorych z istotną stenozą aortalną, sztuczną zastawką w ujściu aortalnym oraz skrzepliną w lewej komorze.
1.4.3. System TandemHeart
Pompa przezskórna TandemHeart umożliwia aktywne przepompowywanie utlenowanej krwi z lewego przedsionka do tętnicy udowej. System składa się z cewnika transseptalnego o średnicy 21 F, koszulki tętniczej (średnica 15–17 F), zewnętrznej pompy oraz sterownika.
Implantacja urządzenia polega na:
■ Przezżylnym (żyła udowa) wprowadzeniu cewnika (kaniuli napływowej) przez przegrodę międzyprzedsionkową do lewego przedsionka.
■ Wprowadzeniu do tętnicy udowej koszulki naczyniowej (kaniuli wypływowej). W wypadku wąskich naczyń udowych zastępuje się ją dwiema koszulkami umieszczanymi w obu tętnicach udowych. Kaniula wypływowa odprowadza natlenowaną krew do tętnicy udowej.
Obie części są połączone z wolnoobrotową, centryfugalną pompą generującą niepulsacyjny przepływ w krążeniu systemowym do około 4 l/min. Podczas stosowania systemu TandemHeart wymagana jest ciągła antykoagulacja (APTT 50–70 s).
Najczęstszym wskazaniem do implantacji urządzenia jest wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału mięśnia sercowego. Nadal prowadzone są badania nad skutecznością systemu w przypadku leczenia innych schorzeń, np. zapalenia mięśnia sercowego i wspomagania wysoce ryzykownych zabiegów PCI, a także – nad niewyjaśnioną do końca istotnością rezydualnego przecieku na poziomie przedsionków, pozostałego po usunięciu urządzenia. Ze stosunkowo rzadko występujących powikłań należy wymienić niedokrwienie kończyny oraz krwawienia z miejsca nakłucia.
1.4.4. Pozaustrojowe utlenowanie krwi
Pozaustrojowe utlenowanie krwi (extracorporeal membrane oxygenatio – ECMO) to zmodyfikowana forma krążenia pozaustrojowego umożliwiająca wspomaganie zarówno płuc, jak i serca. Pierwowzorem ECMO było płucoserce (cardio-pulmonary bypass – CPB), czyli układ krążenia pozaustrojowego służący do wspomagania układu krążenia oraz oddychania w trakcie zabiegów kardiochirurgicznych.
Pozaustrojowe utlenowanie krwi polega na utlenowaniu (oksygenacji) krwi i eliminacji z niej CO2 w oksygenatorze z wykorzystaniem krążenia pozaustrojowego. Wspomaga zarówno układ oddechowy, jak i mięsień sercowy, dlatego jest wykorzystywane do leczenia skrajnej niewydolności oddechowej oraz wspierania krążenia przy dwukomorowej niewydolności serca, opornych na zastosowanie konwencjonalnych metod leczenia, u których podłoża leżą odwracalne procesy chorobowe oraz brak bezwzględnych przeciwwskazań, takich jak:
■ nieodwracalne zmiany będące przyczyną niewydolności krążeniowej lub krążeniowo-oddechowej,
■ przeciwwskazania do przewlekłej heparynizacji,
■ przewidywany brak poprawy stanu chorego po zakończeniu leczenia wiążący się ze znacznym pogorszeniem jakości jego życia,
■ indeks PaO2/FiO2 < 100 przez 10 dni u dzieci lub 5 dni u pacjentów dorosłych,
■ brak zgody na leczenie ECMO,
■ skaza krwotoczna i/lub obecność potencjalnego źródła krwawienia (względne).
Dostępne są dwie metody stosowania ECMO: żylno-żylne (veno-venous – VV) i tętniczo-żylne (veno-arterial – VA).
■ ECMO VV stosuje się w ostrej niewydolności oddechowej.
■ ECMO VA natomiast stosuje się w ostrej niewydolności krążenia. Kaniule najczęściej umiejscawiane są w tętnicy i żyle udowej. Ruch krwi zapewnia pompa centryfugalna, generująca pełne wspomaganie serca tak, jak w krążeniu pozaustrojowym. Za utlenowanie krwi odpowiedzialny jest oksygenator zintegrowany z urządzeniem.
Decyzja o poddaniu chorego leczeniu metodą pozaustrojowego utlenowania krwi musi być w pełni przemyślana, zgodna ze światowymi kryteriami i zaleceniami oraz wytycznymi nadzoru krajowego i konsultanta krajowego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Ważną rolę odgrywa, podobnie jak w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, łańcuch przeżycia ECMO, na który składają się: szybka i trafna identyfikacja wskazań przez ośrodek zgłaszający, odbiór informacji przez zespół będący w stanie podjąć natychmiastowe działania, bezpieczny transport oraz kaniulacja pacjenta i rozpoczęcie wspomagania oksygenatorem.
Aby powiódł się cały proces leczenia pozaustrojowym utlenowaniem krwi, potrzebna jest grupa idealnie współpracujących ze sobą ludzi tworzących zespół interdyscyplinarny, składający się przede wszystkim z anestezjologa, specjalisty ECMO, chirurga bądź kardiochirurga, perfuzjonisty oraz wykwalifikowanej i doświadczonej pielęgniarki.
1.4.5. Terapia resynchronizująca
Terapia resynchronizująca (cardiac resynchronization therapy – CRT) to obecnie najnowsze zastosowanie stymulacji elektrycznej serca u pacjentów z NYHA III–IV leczonych w trybie ambulatoryjnym. Udowodniono jej znaczenie w zmniejszaniu chorobowości i śmiertelności związanej z niewydolnością serca poprzez odwracanie niekorzystnego remodelingu lewej komory serca. Terapia ta poprawia tolerancję wysiłku oraz redukuje częstość hospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów, a u chorych z zachowanym rytmem zatokowym zmniejsza także ryzyko zgonu.
Głównym zadaniem CRT jest korygowanie niesynchronicznego skurczu serca, a w szczególności – opóźnienia komory lewej w stosunku do prawej. Stymulacja obu komór jest prowadzona za pomocą elektrod – wprowadzonych przez układ żylny. Elektrodę do stymulacji prawej komory umieszcza się zazwyczaj w koniuszku tej komory. Elektrodę (jedną lub dwie) do stymulacji komory lewej wprowadza się poprzez zatokę wieńcową do żyły nasierdziowej położonej na ścianie bocznej lub tylnej lewej komory, w miejscu o największym opóźnieniu aktywacji. Układy CRT są wyposażone również w elektrodę prawoprzedsionkową, której zadaniem jest synchronizacja stymulacji komór z własnym rytmem przedsionków chorego.
Zjawisko