Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
epidermidis (do 60%), odpowiedzialny częściej za infekcje późne, Staphylococcus aureus (35–45%) odpowiedzialny częściej za zakażenia wczesne, Escherichia coli (ok. 22%), Klebsiella (do 9%) oraz Enterococcus (ok. 8%), Streptococcus (6%) i inne (14%).
Czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych u pacjentów z wszczepionym układem stymulującym serce można podzielić na niemodyfikowalne związane z pacjentem, oraz modyfikowalne związane z przygotowaniem do zabiegu i jego przebiegiem.
Czynniki niemodyfikowalne, na które nie mamy wpływu, to: skrajny wiek pacjenta, stan odżywienia, choroby towarzyszące: cukrzyca, niewydolność nerek, upośledzenie odporności, niewydolność krążenia, epizod gorączki w ciągu 24 godz. od implantacji.
Czynniki modyfikowalne to: przygotowanie miejsca operowanego, profilaktyka okołozabiegowa, stosowanie zasad aseptyki i antyseptyki podczas zabiegu, doświadczenie operatora, nieprawidłowy nadzór nad raną, zła organizacja pokoju opatrunkowego, brak edukacji pacjenta.
Przygotowanie pacjenta do implantacji układu stymulującego:
1. Wykrycie i wyleczenie ewentualnych ognisk zapalnych w ramach przygotowania planowego do zabiegu.
2. Jak najkrótszy czas hospitalizacji przed zabiegiem jako zapobieganie kolonizacji pacjenta szczepami szpitalnymi, które są najczęściej patogenami wieloopornymi.
3. Usunięcie owłosienia. Aktualnie najbardziej polecaną metodą jest strzyżenie przy użyciu strzygarki chirurgicznej z jednorazowymi ostrzami. Metoda ta jest preferowana z powodu:
• bezurazowości – włosy są obcięte nad powierzchnią skóry, skóra nie jest uszkodzona jak w przypadku zastosowania golarki jednorazowego użycia; pozostawione na skórze 2–3-milimetrowe odcinki włosów nie stanowią zagrożenia ani dla miejsca operowanego, ani nie utrudniają dezynfekcji skóry czy adaptacji brzegów rany,
• wszechstronności zastosowania – łatwo można usunąć grube i sztywne włosy,
• szybkości stosowania – mniej czasu zajmuje przygotowanie skóry przy użyciu strzygarki niż golarki,
• bezpieczeństwa – nie dochodzi do urazów, czas strzyżenia nie odgrywa szczególnej roli – owłosienie można usunąć na kilka godzin wcześniej bez szkody dla miejsca operowanego, najwyżej fragmenty włosów wydłużą się o kilka milimetrów,
• zminimalizowania ryzyka zakażenia miejsca operowanego.
Ponadto usunięcie owłosienia ze skóry pola zabiegowego umożliwia wykonanie jego skutecznej dezynfekcji; preparat dezynfekcyjny bez przeszkód penetruje naskórek. Pozbawienie pola zabiegowego owłosienia zapobiega przedostaniu się włosów do miejsca nacięcia, co może być przyczyną zakażenia, oraz ułatwia szycie rany i opiekę pooperacyjną (umocowywanie opatrunku). Jeżeli pielęgniarki zmuszone są stosować golarki, to należy pamiętać, aby golić skórę pola operacyjnego tuż przed przewiezieniem pacjenta na zabieg. Należy bezwzględnie przestrzegać jednorazowego stosowania ostrzy do strzygarek chirurgicznych.
4. Kąpiel z zastosowaniem antyseptyku przynajmniej dwa razy: w przeddzień i w dniu zabiegu. Pacjenta należy przebrać w koszulę zabiegową.
5. W dniu zabiegu zdezynfekować łóżko roztworem preparatu dezynfekcyjnego o szerokim spektrum działania (właściwości bakterio-, prątko-, wiruso- oraz grzybobójcze), mającym również właściwości myjące. Zmienić bieliznę pościelową.
Przygotowanie pola zabiegowego bezpośrednio przed nacięciem skóry:
1. Dezynfekcja ruchami okrężnymi od przewidywanego miejsca nacięcia na zewnątrz, obwodowo sterylnym tamponem.
2. Odkażenie pola przynajmniej dwukrotne, z zachowaniem czasu oddziaływania.
3. Odizolowanie pola zabiegowego od skóry nieoperowanej obłożeniem operacyjnym.
1.6.3. Antybiotykowa profilaktyka okołozabiegowa
Wybór antybiotyku zależny jest od drobnoustrojów, które mogą powodować zakażenie miejsca przerwania ciągłości skóry. Najczęstszymi patogenami zakażeń po wszczepieniu układu stymulującego są gronkowce: Staphylococcus: epidermidis i aureus. Silnym działaniem przeciwgronkowcowym charakteryzuje się cefazolina, która działa również na większość bakterii Gram-ujemnych pozaszpitalnych. Stężenie antybiotyku w miejscu operowanym powinno zapewniać działanie bakteriobójcze w trakcie całego zabiegu. Cefazolinę, jako antybiotyk z wyboru, należy podać nie później niż 30 min przed nacięciem powłok skórnych. Jeśli z jakichś przyczyn zabieg się wydłuża, następną dawkę śródoperacyjną podaje się po 4 godz. od podania pierwszej. Z reguły wymagana jest jedna dawka profilaktyczna.
Trzeba podkreślić, że wydłużona profilaktyka okołooperacyjna powyżej 24 godz. nie zmniejsza powikłań infekcyjnych, może natomiast zwiększyć ryzyko powstania lekooporności i działań niepożądanych.
1.6.4. Kultura organizacyjna bloku operacyjnego lub pracowni hemodynamiki
W Polsce urządzenia stymulujące serce wszczepia się równie często na bloku operacyjnym, jak i w pracowni kardiologii inwazyjnej. Dlatego poniższe zasady powinny dotyczyć obu komórek organizacyjnych.
1. Bezwzględne przestrzeganie zasady terytorialnego i funkcjonalnego wydzielenia bloku operacyjnego lub pracowni hemodynamiki od reszty szpitala.
2. Podwójne przebranie się personelu zabiegowego:
• w szatni personel przebiera się z zewnętrznych prywatnych ubrań w ubrania i obuwie robocze,
• w śluzie bloku operacyjnego/pracowni hemodynamiki – w obuwie i odzież używaną tylko w tej komórce organizacyjnej; zaleca się wyznaczenie i zastrzeżenie koloru ubrań dla danej komórki organizacyjnej.
3. Zachowana czystość mikrobiologiczna sali zabiegowej:
• zamontowanie klimatyzacji z równoczesnym nawiewem i wyciągiem powietrza bez stosowania recyrkulacji, z sześciokrotną wymianą powietrza na godzinę, z nadciśnieniem w sali,
• okresowa wymiana filtrów klimatyzacji zgodnie z zaleceniem producenta,
• eliminowanie źródeł pylenia, takich, jak bawełniana bielizna operacyjna i fartuchy, pudrowane rękawiczki itp.,
• personel na sali nosi pełny ubiór zabiegowy: czepki, maski,
• sprzątanie i dezynfekcja sali jest przeprowadzana zawsze na mokro,
• codziennie po zakończeniu ostatniego zabiegu należy zdezynfekować całą salę zabiegową, zaczynając od powierzchni pionowych (ściany) poprzez wszystkie powierzchnie dotykowe, kończąc na powierzchniach poziomych (podłoga),
• okresowa kontrola czystości mikrobiologicznej powietrza, np. metodą sedymentacyjną.
4. Ograniczona liczba personelu podczas implantacji urządzenia.
5. Chirurgiczna dezynfekcja rąk całego zespołu uczestniczącego w zabiegu:
• preparat do chirurgicznej dezynfekcji rąk powinien być zgodny z normą EN 12791, co daje pewność skutecznej dezynfekcji również po czasie 3 godz.,
• czas wcierania preparatu dezynfekcyjnego nie powinien przekroczyć 5 min,
• preparat należy wcierać w trzech etapach: najpierw dłonie i przedramiona aż do zgięć łokciowych, potem dłonie i przedramiona do 2/3 wysokości, następnie dłonie i nadgarstki, do każdego etapu dobrać kolejne porcje preparatu dezynfekcyjnego,
• po procesie wcierania należy odczekać do momentu wyschnięcia skóry.
6. Dostatecznie długa przerwa