Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
aorty.
B. Poszerzenie skutecznie za pomocą stentu.
1.3.4. Poszerzanie zwężonych gałęzi tętnicy płucnej
Poszerzanie interwencyjne obwodowych zwężeń tętnicy płucnej jest interesującą opcją terapeutyczną. Wynika to m.in. z trudności chirurgicznego dostępu do tych zmian. Również tutaj istnieją dwie możliwości interwencji kardiologicznej: BAP oraz implantacja stentów. Zwężenia mogą być wrodzone lub pochirurgiczne.
A
B
Rycina 1.4. Dziecko po operacji korekcji anatomicznej przełożenia wielkich pni tętniczych (projekcja prawa skośna).
A. Obraz zwężonych przy odejściu gałęzi tętnic płucnych, poszerzonych za pomocą dwóch stentów.
B. Obraz zwężonych przy odejściu gałęzi tętnic płucnych, poszerzonych za pomocą dwóch stentów.
1.3.5. Zamykanie przetrwałego przewodu tętniczego
Przezskórne zamykanie PDA aktualnie stało się metodą z wyboru leczenia tej wady. Interwencje kardiologiczne obejmują tu zastosowanie sprężynek wewnątrznaczyniowych (coil) oraz implantów wykonanych z drutu nitynolowego (tzw. duct occluder). Te pierwsze są w kształcie spiralnie skręconego metalowego drutu, mają na zewnątrz włókna poliestrowe i stosowane są w przypadkach PDA o mniejszej średnicy.
W przypadku dużych PDA, z obszerną bańką aortalną, najlepszą techniką jest implantacja nitynolowego korka – typu Amplatzer duct occluder (ADO).
A
B
Rycina 1.5. Zamykanie PDA sprężynką wewnątrznaczyniową (coil). Aortografia – projekcja boczna.
A. Drożny przewód tętniczy przed zamknięciem sprężynką wewnątrznaczyniową.
B. Drożny przewód tętniczy po zamknięciu sprężynką wewnątrznaczyniową.
A
B
Rycina 1.6. Zamykanie PDA za pomocą ADO. Aortografia – projekcja boczna.
A. Duży PDA przed zamknięciem korkiem ADO.
B. Po zamknięciu korkiem ADO.
1.3.6. Zamykanie innych nieprawidłowych połączeń naczyniowych
Embolizacja nieprawidłowych połączeń w układzie naczyniowym może dotyczyć kolaterali aortalno-płucnych, przetok naczyniowych (płucnych, systemowych, wieńcowych i innych) oraz zespoleń Blalock-Taussig. Stosuje się w tym celu wspominane powyżej coile, ADO i inne implanty, jak np. Amplatzer atrial septal occluder – ASO (w przypadkach przetok o szczególnie dużej średnicy) i Amplatzer vascular plug (specjalnie skonstruowany do zamykania przetok naczyniowych).
1.3.7. Zamykanie ubytku międzyprzedsionkowego
Interwencyjne zamykanie ASD zostało uznane w 2010 r. przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology – ESC) za leczenie z wyboru i jest możliwe do przeprowadzenia u ok. 80% pacjentów. Stało się tak dzięki wprowadzeniu do praktyki klinicznej implantów wykonanych z siatki z drutu nitynolowego (ASO), w kształcie połączonych dwóch dysków. Spełniają one większość wymagań oczekiwanych od operatora, tzn. są:
■ samocentrujące i łatwe do repozycji;
■ transportowane we względnie wąskich, długich koszulkach naczyniowych, co pozwala na ich zastosowanie również u małych dzieci.
Z praktycznego punktu widzenia implant jest przyjazny (łatwy do implantacji w doświadczonych rękach) i dobrze widoczny w echokardiografii przezprzełykowej – badaniu niezbędnym do monitorowania całego zabiegu.
1.3.8. Zamykanie ubytków międzykomorowych
Interwencje kardiologiczne u dzieci z ubytkami międzykomorowymi (VSD) stanowią największe wyzwanie dla współczesnej kardiologii interwencyjnej. Jest to najczęstsza WWS. Siedemdziesiąt procent VSD stanowią ubytki okołobłoniaste. Cechuje je położenie w okolicy górnej części przegrody międzykomorowej. Tylno-dolna krawędź VSD leży blisko włóknistej ciągłości między zastawkami przedsionkowo-komorowymi i zastawką aortalną. W tym miejscu przebiega również pęczek Hisa – wiązka układu przewodzącego z przedsionków do komór. Z tego ostatniego powodu zabiegi te obarczone są potencjalnym ryzykiem następowych zaburzeń przewodzenia (zagrażających życiu bloków przedsionkowo-komorowych). Ubytkowi okołobłoniastemu, w ok. 40% przypadków, towarzyszy tętniak przegrody międzykomorowej reprezentujący szczątkową część przegrody błoniastej, który może ograniczać przepływ przez VSD. Interwencje kardiologiczne w tego typu ubytkach są dziś wykonywane sporadycznie, choć budzą duże nadzieje ze względu na wprowadzanie do praktyki klinicznej nowych obiecujących implantów.
A
B
Rycina 1.7. Przezskórne zamykanie ASD za pomocą ASO. Obraz fluoroskopowy. W przełyku widoczna głowica przezprzełykowa, za pomocą której zabieg jest monitorowany.
Implant zamykający ASD jeszcze połączony z systemem transportującym.
Implant po odczepieniu od sytemu transportującego.
Ubytki mięśniowe mają wyłącznie mięśniowe brzegi i mogą być zlokalizowane również w części napływowej, beleczkowej lub odpływowej przegrody międzykomorowej. W lokalizacji beleczkowej mogą być mnogie i wówczas stanowią szczególną kategorię VSD – typu „szwajcarskiego sera” (swiss chese septum). Tego rodzaju ubytki są dziś z powodzeniem zamykane w pracowni hemodynamiki – ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca jest tu niewielkie.
1.3.9. Balonowa atrioseptostomia
Balonowa atrioseptostomia (BAS) to zabieg ratujący życie wielu noworodków z siniczymi wadami serca. BAS jest najczęściej wskazana u noworodków z przełożeniem wielkich naczyń (transposition of the great arterie – TGA), ale również w innych złożonych wadach serca (np. zarośnięcie zastawki trójdzielnej). Zabieg BAS wykonuje się z dojścia przezżylnego za pomocą balonowego cewnika Rashkinda. Jest on wprowadzany do prawego przedsionka (right atrium – RA) i poprzez otwór owalny – do przedsionka lewego (left atrium – LA). Pod kontrolą fluoroskopową (promieni X) i echokardiograficzną balon jest wypełniany w świetle LA rozcieńczonym kontrastem do pełnej objętości i energicznie pociągany krótkim ruchem do RA. W ten sposób rozrywana jest zastawka otworu owalnego i trwale zwiększa się mieszanie krwi pomiędzy LA i RA. Balonowa atrioseptostomia prowadzi do istotnej poprawy stanu noworodka (zmniejszenie sinicy i/lub niewydolności krążenia).
1.3.10. Przezcewnikowe usuwanie ciał obcych z układu krążenia
Ważną interwencją kardiologiczną jest usuwanie ciał obcych z układu naczyniowego. Długotrwałe stosowanie elektrod wewnątrzsercowych, cewników do terapii parenteralnej, monitorowania ciśnień żylnych i tętniczych, hemodializy,