Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует
serca oraz niedokrwienny udar mózgu. Najgroźniejszym powikłaniem jest jednak przebicie ściany serca. Zdarza się to sporadycznie i wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
1.1.4. Inne metody inwazyjne
Coraz częściej wprowadza się inne, inwazyjne metody diagnostyczne, uzupełniające w stosunku do koronarografii. Pozwalają one na dokładniejsze określenie znaczenia hemodynamicznego i charakteru stwierdzonej zmiany w tętnicy wieńcowej.
Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa (intravascular ultrasonography – IVUS). Badanie to polega na wprowadzeniu do światła tętnic, także wieńcowych, specjalnego cewnika wyposażonego w głowicę ultrasonograficzną, emitującą fale o bardzo dużej częstotliwości (do 40 MHz [klasyczne głowice do USG emitują fale o częstotliwości 3,7–7 MHz]). Dzięki tej technice uzyskuje się poprzeczne, dookolne przekroje naczyń uwzględniające szczegółową strukturę oraz wymiary ich ściany. Pozwala to na dokładną ocenę jej patologii, szczególnie światła tętnicy oraz rodzaju i wielkości blaszki naczyniowej. Metoda ta znajduje zastosowanie podczas podejmowania decyzji o rewaskularyzacji naczyń zwężonych granicznie (50–70%), w celu określenia istotności hemodynamicznej zmiany. Badanie jest również pomocne u osób ze znacznie nasilonymi klinicznymi objawami choroby niedokrwiennej serca i prawidłową koronarografią (tzw. zespół X) lub z nieistotnymi zmianami w tętnicach wieńcowych, potwierdzonych tradycyjną metodą angiograficzną, którym towarzyszą silne objawy kliniczne. Jest to możliwe, ponieważ IVUS precyzyjnie ocenia zmiany miażdżycowe w naczyniach wieńcowych.
Badanie przepływu wieńcowego metodą dopplerowską. Pomiary przepływu krwi wewnątrz tętnic wieńcowych przeprowadza się za pomocą techniki dopplerowskiej. Wykonywane są w sytuacjach wątpliwych, w których potrzebna jest ocena przepływu i rezerwy wieńcowej, przy użyciu prowadnika z czujnikiem dopplerowskim. Badanie informuje zarówno o ewentualnych przeszkodach w tętnicy, jak i oporze oraz stanie funkcjonowania mikrokrążenia wieńcowego. Prowadnik dopplerowski umożliwia oszacowanie przepływu krwi przed i za zwężeniem oraz określenie rezerwy wieńcowej po dowieńcowym podaniu adenozyny lub papaweryny. Badanie to można wykonać w trakcie rutynowej koronarografii albo może poprzedzać przezskórną śródnaczyniową angioplastykę wieńcową (percutaneous transluminal coronary angioplasty – PTCA). Metoda ta zwana jest pomiarem rezerwy przepływu wieńcowego (coronary flow reserve – CRF).
Badanie elektrofizjologiczne serca. Jest to badanie pomocnicze u chorych z zaburzeniami rytmu serca. Polega na wewnątrzsercowej rejestracji EKG i stymulacji serca w wybranych obszarach. Najczęściej wprowadza się do niego kilka elektrod umiejscowionych: w górnej części prawego przedsionka, okolicy pęczka Hisa, koniuszka komory prawej, a czasem w zatoce wieńcowej. Równolegle z 30-letnim rozwojem inwazyjnej techniki badania elektrofizjologicznego serca (EPS) została wprowadzona mniej inwazyjna metoda przezprzełykowa, w której poza rejestracją elektrokardiogramu z powierzchni klatki piersiowej wykorzystuje się zapis EKG i stymulację z przełyku. Twórcami tej metody są polscy kardiolodzy Jerzy Sadowski i Adam Storczyk. Niższe wymogi aparaturowe i koszty badania przełykowego zadecydowały o dość powszechnym zastosowaniu jej w Polsce.
1.2. Wybrane zabiegi terapeutyczne wykonywane drogą przeznaczyniową
Piotr Jerzy Gurowiec, Magdalena Cwynar
1.2.1. Przezskórne interwencje wieńcowe
W leczeniu choroby wieńcowej przede wszystkim trzeba ustalić, czy pacjent nie ma bólów spoczynkowych oraz czy jej przebieg nie spełnia kryteriów niestabilności, co zasadniczo wymaga hospitalizacji. Wobec braku zadowalającego efektu leczenia zachowawczego należy skierować chorego na koronarografię, aby ocenić możliwości wykonania rewaskularyzacji – metodą przezskórnej interwencji wieńcowej (percutaneous coronary intervention – PCI) lub leczenia chirurgicznego tętnic wieńcowych (coronary artery bypass grafting – CABG). Celem rewaskularyzacji wieńcowej jest poprawa jakości i długości życia pacjenta.
Do przezskórnych interwencji kardiologicznych zaliczamy:
■ Aterektomię kierunkową (directional coronary atherectomy – DAC), polegającą na stopniowym ścinaniu złogów wpuklających się do światła tętnicy lub pomostu żylnego oraz gromadzeniu ściętych fragmentów wewnątrz aterektomu, które następnie są usuwane łącznie z urządzeniem. Oprócz fizycznego usunięcia złogów światło naczynia ulega rozszerzeniu w wyniku rozciągnięcia sztywnym urządzeniem oraz jednoczesnego zastosowania angioplastyki balonowej. Aterektomia kierunkowa jest stosowana do usuwania zmian niekoncentrycznych. Aterektom zbudowany jest z cewnika zakończonego sztywnym cylindrem w kształcie walca oraz stożka będącego zbiornikiem na ścinki.
■ Rotablację, która polega na rozdrobnieniu złogów za pomocą obrotowego bora. W odróżnieniu od poprzedniej metody, ścięty materiał jest znacznie drobniejszy i nie odprowadza się go za pomocą urządzenia. Jest ona stosowana w zmianach rozsianych i zwapniałych, również w udrożnieniu zarośniętych pomostów aortalno-wieńcowych. Technika zabiegu polega na wprowadzeniu aterektomu do pożądanej tętnicy poprzez nakłucie tętnicy udowej metodą Seldingera. Pod kontrolą skopii jest ustawiany we właściwym miejscu i następnie ufiksowany do światła tętnicy. Aterektom musi być tak usytuowany, by jego okienko, w którym złogi będą dostępne dla noża, obejmowało zmianę.
Operator uruchamia nóż wirujący z prędkością 150 tys. obrotów na minutę i delikatnie go przesuwa, ścinając kolejne fragmenty tkanki. Potem urządzenie się obraca, by objąć następne fragmenty zwężenia. Zwapniałe naczynie z blaszkami miażdżycowymi jest mniej elastyczne w porównaniu z naczyniami bez zmian. Bardziej elastyczna ściana naczynia odgina się od cylindra, co zmniejsza ryzyko urazu.
Aterektomia może być alternatywą dla angioplastyki balonowej, jednak jej przewaga nie jest dostatecznie udokumentowana. Istnieją badania wskazujące na większą skuteczność łączenia aterektomii, angioplastyki balonowej ze wszczepieniem stentu.
Ewentualne powikłania tego typu zabiegów to ostra lub podostra zakrzepica poszerzanego naczynia w wyniku uszkodzenia jej ściany (do 2,6% przypadków) oraz rozwarstwienie naczynia. Powikłania te występują tylko w 1,5–2% zabiegów (przy ogólnej skuteczności 80–99%).
■ Mechaniczną trombektomię za pomocą cewnika.
■ Laserową angioplastykę ablacyjną.
■ Użycie balonu tnącego, który ma trzy lub cztery metalowe ostrza wytwarzające podłużne nacięcia w blaszce miażdżycowej podczas rozprężania balonu. Bywa przydatny do leczenia restenozy w stencie, ponieważ zmniejsza uraz naczynia spowodowany ślizganiem się balonu.
1.2.2. Przezskórna walwuloplastyka płucna
Przezskórna walwuloplastyka płucna jest zabiegiem wykonywanym od 1982 r. i obecnie powszechnie uznawanym za metodę z wyboru w leczeniu izolowanego zwężenia zastawki pnia płucnego. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym (u dzieci w znieczuleniu ogólnym lub sedacji dożylnej) i polega na wprowadzeniu do serca specjalnego cewnika zakończonego balonikiem, tak aby środek balonu umieścić na wysokości pierścienia zastawki.
Zwężenie zastawkowe pnia płucnego to wada, w której występuje częściowe zrośnięcie płatków zastawki pnia płucnego, co skutkuje utrudnieniem przepływu krwi z prawej komory do pnia płucnego i tętnic płucnych. Efektem jest podwyższenie ciśnienia w prawej komorze, co prowadzi do przeciążenia i przerostu tej komory. Objawy wady zależą od nasilenia zwężenia. Przy niewielkim objawy mogą w ogóle nie występować. Do typowych zalicza się: duszność (zwłaszcza po wysiłku), bóle w klatce piersiowej, omdlenia, łatwe męczenie się. W zaawansowanych stadiach wady może dojść do niewydolności prawej komory serca.
W leczeniu