Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej. Отсутствует

      1.11. Dokumentacja medyczna i pielęgniarska

      Krystyna Czapla

      Rozwój nauk medycznych oraz różnorodność wykonywanych procedur zabiegowych w obrębie kardiologii wymusiły na personelu opiekującym się pacjentem ustawiczne podnoszenie kwalifikacji i poznawanie nowych metod leczenia. Dodatkowo, wymogi prawne i organizacyjne, w tym Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069 z dnia 8 grudnia 2015 r.) powodują, że istnieje obszerna dokumentacja, którą należy codziennie wypełniać.

      Postęp dokonujący się w kardiologii wiąże się ze skróceniem czasu pobytu chorego w szpitalu, a zarazem ze zwiększeniem liczby przeprowadzanych badań nieinwazyjnych i inwazyjnych. W efekcie trzeba wykonać sporo czynności w bardzo krótkim czasie. Czymś niebywale trudnym dla personelu staje się dokładne zapamiętanie wszystkich zadań, zwłaszcza jeżeli pod opieką jednej osoby pozostaje paru chorych jednocześnie. Z drugiej strony, pacjentem w trakcie pobytu w szpitalu zajmuje się kilku specjalistów: jeden kwalifikuje, inny wykonuje procedury inwazyjne, a jeszcze inny – nieinwazyjne. Personel pielęgniarski, zarówno w ramach oddziału macierzystego, jak i zabiegowego, również ma do wykonania przy chorym wiele czynności.

      Jednym z najważniejszych obowiązków personelu zarówno pielęgniarskiego, jak i lekarskiego jest ścisła współpraca w zespole terapeutycznym oraz efektywna komunikacja. Wszystkie działania pracowników medycznych zajmujących się chorym powinny się wzajemnie przenikać i następować w odpowiedniej kolejności. Dlatego zaczęto się zastanawiać, w jaki sposób poprawić organizację pracy i komunikację, aby skutecznie zapobiegać występowaniu błędów.

      Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069 z dnia 8 grudnia 2015 r.) dokumentacja pielęgniarska to nieodłączna część historii choroby. Integralnym elementem opieki pielęgniarskiej nad chorym w okresie okołozabiegowym jest dokumentowanie wykonywanych czynności lekarsko-pielęgniarskich oraz stanu chorego.

      Dokumentacja pacjenta przyjętego na oddział kardiologii w celu wykonania procedury inwazyjnej składa się z:

      ■ karty gorączkowej;

      ■ karty wywiadu pielęgniarskiego;

      ■ karty procesu pielęgnowania;

      ■ karty obserwacji wkłuć obwodowych;

      ■ raportu pielęgniarskiego;

      ■ karty leczenia bólu;

      ■ karty zleceń lekarskich;

      ■ karty cukrzycowej;

      ■ karty heparynowej;

      ■ karty profilaktyki i obserwacji odleżyn;

      ■ karty obserwacji wkłucia centralnego;

      ■ karty bezpieczeństwa okołozabiegowego

      oraz dokumentacji dodatkowej np.:

      ■ karty obserwacji gojenia ran;

      ■ karty edukacji zdrowotnej.

      Do założenia powyższej dokumentacji zobowiązana jest pielęgniarka.

      Karta gorączkowa. Służy do zapisów pomiaru tętna, temperatury oraz ciśnienia tętniczego krwi.

      Karta wywiadu pielęgniarskiego. Zawiera: wstępne rozpoznanie, tryb przyjęcia do szpitala, informacje o chorobach towarzyszących, alergiach, wydolności lub niedomaganiach poszczególnych układów oraz stanie skóry. Wywiad obejmuje również informacje na temat stanu społecznego pacjenta. Karta stanowi punkt wyjścia do prowadzenia procesu pielęgnowania.

      Karta procesu pielęgnowania. Planowanie, realizacja i ocena dokonywana jest w ramach każdego dyżuru pielęgniarskiego. Każdy etap procesu pielęgnowania powinien być udokumentowany, a wpisy uzupełniane niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Wszystkie działania podjęte przez pielęgniarkę powinny być opatrzone podpisem.

      Karta obserwacji wkłuć obwodowych. To miejsce, gdzie dokumentowana jest codzienna obserwacja kaniuli z uwzględnieniem: dnia założenia, rodzaju kaniuli, założonego opatrunku, zdarzeń niepożądanych, takich jak stan zapalny, krwawienie, obrzęk czy wysięk.

      Raport pielęgniarski to dokument, w którym na bieżąco wpisywane są istotne informacje, dotyczące stanu zdrowia, choroby i procesu leczenia chorego. Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069 z dnia 8 grudnia 2015 r.) raport pielęgniarski powinien zawierać:

      ■ oznaczenie komórki organizacyjnej, w której został sporządzony;

      ■ datę sporządzenia;

      ■ numer kolejny wpisu;

      ■ statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych, oznaczenie pacjenta, w szczególności imię i nazwisko, a w razie potrzeby inne dane pozwalające na ustalenie jego tożsamości;

      ■ opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;

      ■ oznaczenie pielęgniarki dokonującej wpisu.

      Karta leczenia bólu. Monitorowanie bólu jest ważnym elementem opieki okołozabiegowej. W karcie odnotowuje się charakter bólu, jego przyczynę i lokalizację, a także zastosowaną terapię. Ocena nasilenia bólu musi być udokumentowana w sposób zwięzły i jasny, ponieważ stanowi bieżący wskaźnik skuteczności prowadzonej terapii.

      Karta zleceń lekarskich. Indywidualna karta zleceń lekarskich stanowi pisemne zlecenie, na którego podstawie pielęgniarka może przeprowadzić procedurę medyczną. Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o jego wykonaniu i opatruje ją podpisem.

      Karta cukrzycowa. Prowadzona jest u chorych wymagających pomiarów poziomu cukru we krwi oraz leczenia przeciwcukrzycowego.

      Karta heparynowa. Zakłada się ją pacjentom leczonym heparyną i dokumentuje się w niej parametry krzepnięcia oraz zleconą dawkę heparyny. Prowadzenie takiej karty daje szerszy obraz leczenia przeciwkrzepliwego stosowanego u pacjenta.

      Karta profilaktyki i obserwacji odleżyn. Zakładana jest chorym zaplanowanym do leczenia inwazyjnego, szczególnie narażonym na wystąpienie odleżyn w trakcie wielogodzinnego unieruchomienia w okresie pozabiegowym. Pozwala na prowadzenie efektywnej profilaktyki przeciwodleżynowej.

      Karta obserwacji wkłucia centralnego. To ważna część dokumentacji pielęgniarskiej. Odnotowywane są tu wszystkie czynności służące utrzymaniu wkłucia oraz zapobieganiu zakażeniom odcewnikowym, zgodnie z obowiązującym standardem.

      Karta bezpieczeństwa okołozabiegowego – KBO (zwana też: listą kontrolną, okołooperacyjną kartą kontrolną [OKK], checklist). Dzisiejsze techniki chirurgiczne, są jak nowoczesny samolot – zbyt skomplikowane dla ludzkiego umysłu, dlatego Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia zainicjowało wprowadzenie listy kontrolnej, której stosowanie może zapobiegać wystąpieniu wielu zdarzeń niepożądanych, a przez to – determinować bezpieczeństwo