Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem. Отсутствует
mass index – wskaźnik masy ciała), składem masy ciała oraz procesem dojrzewania płciowego.
8.2. NADWAGA I OTYŁOŚĆ CENTRALNA
Można zadać pytanie, czy wśród dzieci z cukrzycą częściej występuje otyłość. Wiele obserwacji i danych wskazuje na występujące w tej populacji nadwagę i otyłość. Badania kohortowe prowadzone w Europie dowodzą, że w okresie dojrzewania otyłość u dzieci z cukrzycą sięga 30% i jest to znacznie wyższy odsetek niż w populacji bez cukrzycy. Wielu autorów w swoich pracach próbuje określić czynniki sprzyjające otyłości. Na podstawie badań populacyjnych, takich jak Hvidore Study Group, stwierdzono, że istotne jest rozpoznanie choroby we wczesnym dzieciństwie jeszcze przed okresem pokwitania. Znajdujemy również dowody na wpływ kontroli metabolicznej na nadmierny przyrost masy ciała. Im wyższe wartości średnich glikemii (HbA1c), tym większe ryzyko nadwagi i otyłości. Na pewno metoda konwencjonalna – dawniej powszechnie stosowana – sprzyjała nieprawidłowej masie ciała. Obserwowano niedobory masy ciała w okresie przedpokwitaniowym, a w okresie dojrzewania – otyłość. Co więcej, nadwaga i otyłość w okresie dojrzewania występowały także w grupie chłopców. Wiemy również, że w pierwszym roku po rozpoznaniu cukrzycy (wprowadzenie insulinoterapii) dochodzi do nadmiernego przyrostu masy ciała, w porównaniu z kolejnymi latami chorowania.
Ważne są także pomiary antropometryczne uwzględniające rozwój tkanki tłuszczowej trzewnej. W jednym z ostatnich badań poświęconych rozwojowi fizycznemu dzieci z cukrzycą Codner i współautorzy stwierdzili znaczący wzrost wskaźnika WHR (waist-hip ratio – współczynnik powstały przez podzielenie obwodu talii przez obwód bioder) w grupie osób z T1DM.
Podobne obserwacje przyniosły badania antropometryczne u dzieci warszawskich leczonych pompami insulinowymi. Ponad 40% badanej populacji miało nadmiernie rozwinięte fałdy tłuszczowe: brzuszny, ramienny i łopatkowy, niezależnie od płci, natomiast średni obwód uda porównywalny był z populacyjnym, niezależnie od wieku pacjenta. Istotne różnice stwierdzono w dystrybucji podskórnej tkanki tłuszczowej i jej grubości. Zmiany te odnotowywano u pacjentów w okresie dojrzewania, który – jak z tego wynika – odgrywa dominującą rolę. W przeciwieństwie do wcześniejszych badań, ani wiek zachorowania na cukrzycę, ani czas jej trwania nie miały znaczącego związku z nadmiernym przyrostem tkanki tłuszczowej.
W prezentowanym badaniu, gdzie pacjenci leczeni byli metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny, otyłość definiowana przez wartość wskaźnika BMI występowała podobnie jak u zdrowych rówieśników, jednak częściej występowała otyłość centralna. Fakt ten pozwała stwierdzić, że u dzieci z cukrzycą w okresie dojrzewania obserwuje się centralną kumulację tkanki tłuszczowej, mimo leczenia metodą funkcjonalnej insulinoterapii i zbliżonej do prawidłowej kontroli metabolicznej.
Przyczyny centralnej kumulacji tkanki tłuszczowej należy upatrywać w zmianach hormonalnych, które sprzyjają insulinooporności. Pokwitanie związane jest z wieloma zmianami hormonalnymi, obejmującymi nie tylko oś hormonu wzrostu, lecz także steroidy płciowe oraz adipocytokiny. U dzieci z cukrzycą typu 1 na fizjologiczną insulinooporność nakłada się leczenie egzogenną insuliną, której stężenie w krążeniu obwodowym jest podwyższone, a tym samym sprzyja dodatkowo gorszej odpowiedzi na ten hormon. U dzieci z cukrzycą w okresie pokwitania, na każdym jego etapie stopniowo narasta insulinooporność w porównaniu z grupą kontrolną zdrowych dzieci.
Należy również rozważyć wpływ stresu wraz z hiperkortyzolemią na nadmierny przyrost tkanki tłuszczowej. Dodatkowo opisywana skłonność do nadmiaru tkanki tłuszczowej może wynikać z zaburzonej homeostazy energetycznej wywołanej deficytem endogennej insuliny i wtórnymi zaburzeniami hormonalnymi, dotyczącymi adipokin, zwłaszcza leptyny.
Nakłada się na to nadmierne pobudzenie apetytu i uczucie głodu wywołane przez egzogenną insulinę. Wiadomo, że hiperinsulinizm wzmaga łaknienie. Jest to jedna z przyczyn nadmiernego przyrostu masy ciała u dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą.
Przyczyn należy także poszukiwać w sposobie odżywiania. W diecie dzieci z cukrzycą, z uwagi na dawkowanie insuliny posiłkowej, dominują produkty węglowodanowe – w Polsce pieczywo i wysokoskrobiowe warzywa.
8.3. PROCES WZRASTANIA
W przebiegu cukrzycy może dojść do istotnego spowolnienia wzrastania. Potwierdzają to liczne badania, np. w pracy prospektywnej Bognettiego i współautorów stwierdzano opóźnienie wzrostu w ciągu pierwszych dwóch lat od rozpoznania cukrzycy, bez związku z kontrolą metaboliczną i metodą leczenia. Ale już w badaniu Domargard łączącym retrospektywnie i prospektywnie zbierane dane nie odnotowano różnic we wzroście dzieci z cukrzycą w porównaniu z grupą bez cukrzycy. Wyniki badań dotyczące ostatecznej wysokości ciała dzieci chorujących na cukrzycę typu 1 uległy zmianie w ostatnim okresie, głównie w wyniku poprawy jakości leczenia. Wcześniejsze badania, zwłaszcza dotyczące dzieci z wysoką HbA1c, wskazywały na istotnie obniżoną ostateczną wysokość ciała. Obecnie, wraz ze zmieniającymi się metodami leczenia cukrzycy u dzieci i coraz częstszym leczeniem pompami insulinowymi (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII – ciągły podskórny wlew insuliny) z insulinami analogowymi, a także w związku z elastycznym dawkowaniem insuliny i uwolnieniem z rygorów żywieniowych, możemy obserwować coraz częściej prawidłowy przebieg procesów rozwoju fizycznego. Potwierdzają to ostatnie badania prowadzone w populacji dzieci leczonych metodą CSII. Stwierdzono prawidłowy rozwój fizyczny pod względem masy ciała, wysokości i stosunku wagi do wysokości oraz prawidłowy rozwój linearny w każdej grupie wiekowej, niezależnie od czasu trwania choroby. Były one porównywalne z populacją dzieci bez cukrzycy. Niedożywienie, czyli niedobór masy względem wieku, odnotowano tylko w kilku przypadkach.
8.4. ROZWÓJ FIZYCZNY PRZY ROZPOZNANIU CUKRZYCY – TEORIA AKCELERACJI
Rozwój fizyczny dziecka w chwili rozpoznania cukrzycy jest odrębnym zagadnieniem. Badania antropometryczne dotyczące dzieci z nowo rozpoznaną cukrzycą pozwoliły wysnuć nową hipotezę przyczyny zachorowania na nią, zwaną hipotezą akceleracji. Zgodnie z teorią akceleratora Wilkina oba typy cukrzycy: 1 i 2 różnią się jedynie szybkością utraty funkcji komórek beta i odpowiedzialnymi za to czynnikami (akceleratorami). Ponieważ insulinooporność jest jednym z akceleratorów, a zarówno przyspieszone tempo wzrastania, jak i otyłość się z nią łączą, mogą one stać się czynnikami środowiskowymi odpowiedzialnymi za wzrost zachorowań na oba typy cukrzycy.
Jakie są więc i wzrost i masa ciała populacji dzieci przy rozpoznaniu cukrzycy? Wiele badań z ostatnich dwóch dekad wskazuje, że w momencie rozpoznania cukrzycy typu 1 wysokość ciała jest wyższa od średniej wysokości ciała zdrowej populacji. Istotne różnice zależne są od okresu prowadzenia badania, np. w latach 90. XX w. stwierdzono różnicę 0,29 SD.
Holl i współpracownicy podczas wieloletniej obserwacji znacznej grupy 436 dzieci stwierdzili większą różnicę u tych spośród nich, które zachorowały w starszym wieku. Twierdzi się także, że istotne jest tempo przyrostu masy ciała i wzrostu. Właśnie szybka zmiana tych dwóch parametrów stanowi ważny czynnik ryzyka wystąpienia cukrzycy. Hipotezę tę potwierdzają liczne prace. Wzrost masy ciała o ponad 120% (u dzieci w wieku powyżej 3 lat) zwiększa ponad 2-krotnie ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 1.
Tezę potwierdzają badania rejestracyjne – antropometryczne – prowadzone w Niemczech i Austrii w latach 1990–2003 i obejmujące 9248 dzieci z cukrzycą typu 1. Niezależnie od płci zarówno masa ciała, jak i BMI były u nich istotnie wyższe w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. Największe różnice odnotowano u dzieci najmłodszych; rozbieżności te stopniowo malały z wiekiem. Wykazano ciągły wzrost masy ciała i BMI przez okres 14-letniej obserwacji, szczególnie w grupie dzieci najmłodszych.
Obecnie uważa