Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem. Отсутствует
do hipoglikemii (stan występowania objawów przy obniżającym się stężeniu glukozy we krwi).
9.2. HIPOGLIKEMIA BEZOBJAWOWA Z DYSFUNKCJĄ AUTONOMICZNEGO UKŁADU NERWOWEGO
Stężenie glukozy we krwi regulowane jest przez układ endokrynny, autonomiczny układ nerwowy oraz przewód pokarmowy.
Głównym źródłem glukozy jest pokarm. W sytuacji głodu, wynikającej np. z ponad 8-godzinnej przerwy w przyjmowaniu posiłków, zostają uruchomione mechanizmy adaptacyjne. Analogicznie, w sytuacjach zwiększonego zużycia glukozy w stosunku do podaży, jak w czasie wysiłku fizycznego, uruchamiana jest sekrecja glukagonu i następuje glikogenoliza. Następuje reakcja ze strony współczulnego układu nerwowego i nadnerczy wraz ze wzrostem wydzielania katecholamin. Mechanizm ten odgrywa kluczową rolę w odpowiedzi organizmu na niedocukrzenie. Efekt ten będzie zauważalny tylko przy istniejących zasobach glikogenowych. U osób szczupłych, szczególnie dzieci w wieku przedszkolnym, często upośledzona jest glikogenoliza. Stężenie glukozy we krwi regulowane jest także poprzez mechanizm glukoneogenezy.
Regulację glukozy we krwi z udziałem hormonów oraz układu wydzielniczego przedstawia rycina 9.1.
Rycina 9.1. Regulacja hormonalna stężenia glukozy we krwi.
FFA (free fatty acids) – wolne kwasy tłuszczowe; fT3 (free triiodothyronine) – wolna trijodotyronina; fT4 (free thyroxine) – wolna tyroksyna.
Odrębnym zagadnieniem jest problem hipoglikemii bezobjawowej. Są to nawracające stany niedocukrzeń bez sygnałów ostrzegawczych. Najczęściej zjawisko to występuje przy powtarzających się częstych stanach hipoglikemii, niejednokrotnie w nocy, kiedy pacjent nie odczuwa objawów hipoglikemii i nie dostosowuje odpowiednio dawki insuliny. Dochodzi wówczas do wyczerpania mechanizmów adaptacyjnych. Jest to stan wysokiego ryzyka SH. U osób z wieloletnią cukrzycą, o chwiejnym przebiegu, przeważnie dorosłych może dojść do wystąpienia tzw. problematycznej bezobjawowej hipoglikemii, współistniejącej z dysfunkcją autonomicznego układu nerwowego (hypoglycemia-associated autonomic failure, HAAF). Ze względu na neuropatię układu autonomicznego nie następuje, albo jest znacznie upośledzona, reakcja układu współczulnego na hipoglikemię. Szacuje się, że jest ona przyczyną ok. 10% zgonów mających miejsce w nocy. Stany hipoglikemii często maskowane są przez zaburzenia rytmu serca, jakkolwiek trudno ostatecznie ustalić, na ile zaburzenia te wynikają z dysfunkcji układu autonomicznego, a na ile spowodowane są hipoglikemią.
W czasie powtarzających się epizodów hipoglikemii wyczerpują się mechanizmy adaptacyjne – odpowiedź układu współczulnego. U dzieci i osób z długotrwałym czasem trwania cukrzycy bezobjawowe hipoglikemie przyczyniają się do wystąpienia ciężkich hipoglikemii. Trudno określić skalę problemu i występowanie bezobjawowych hipoglikemii – można to zrobić tylko pośrednio, biorąc pod uwagę częstość epizodów ciężkich hipoglikemii. W diagnozie asymptomatycznej hipoglikemii stosuje się test Clarka, mający na celu identyfikację osób z HAAF. U pacjentów z podejrzeniem HAAF wskazane jest stosowanie nowych technologii do monitorowania glikemii wyposażonych w alarmy na hipoglikemię oraz pomp insulinowych z systemem do wstrzymywania napływu insuliny bazalnej przy obniżającej się glikemii. Jeśli nie uzyska się istotnej klinicznie poprawy, np. powrotu symptomów hipoglikemii lub znacznej redukcji epizodów SH, należy rozważyć przeszczep komórek beta lub trzustki. Jest to podstawowe wskazanie, poza niewydolnością nerek, do przeszczepów trzustki.
9.3. CZYNNIKI RYZYKA HIPOGLIKEMII. DIAGNOZA NAWRACAJĄCYCH EPIZODÓW NIEDOCUKRZEŃ
W diagnozie nawracających stanów hipoglikemii lub gwałtownie występujących w przebiegu wyrównanej metabolicznie cukrzycy, należy uwzględnić wiele ich przyczyn. Wskazane jest szersze spojrzenie na przyczyny hipoglikemii. Może być ona następstwem leczenia insuliną, ale także wynikać z kondycji psychoemocjonalnej, dodatkowych chorób wpływających na proces wchłaniania pokarmu, regulacji hormonalnej glukozy czy stanu neurologicznego.
Poniżej przedstawiono przyczyny niedocukrzeń:
• zaburzenia wchłaniania:
− choroba trzewna,
− choroby pasożytnicze,
− gastropareza,
− zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (np. w mukowiscydozie);
• endokrynopatie:
− niewydolność nadnerczy,
− niewydolność przysadki (hipopituitaryzm),
− niedoczynność tarczycy;
• zaburzenia metaboliczne:
− niewydolność nerek,
− niewydolność wątroby,
− wrodzone defekty metaboliczne;
• przyczyny emocjonalne/psychiczne:
− nadmierne spożycie alkoholu,
− lęk przed przecukrzeniem i nadmierne dawkowanie insuliny korygującej hiperglikemię,
− depresja i inne problemy psychiatryczne,
− zaburzenia jedzenia,
− anoreksja,
− upośledzenie funkcji poznawczych,
− brak edukacji i podstawowej wiedzy w zakresie hipoglikemii,
− brak gotowości do udziału w edukacji i zaakceptowaniu swojej kondycji fizycznej, w tym choroby,
− nadużywanie leków/narkotyków,
− choroby przebiegające z upośledzeniem umysłowym (choroby uwarunkowane genetycznie, mózgowe porażenie dziecięce),
− padaczka;
• czynniki uwarunkowane leczeniem cukrzycy:
− wysoka insulinowrażliwość,
− przedawkowanie insuliny,
− nieprawidłowe postępowanie z insuliną w czasie wysiłku fizycznego,
− metoda insulinoterapii – leczenie metodą wielokrotnych wstrzyknięć w porównaniu z ciągłym podskórnym wlewem insuliny,
− brak kontroli glikemii.
9.4. HIPOGLIKEMIA W OKRESIE PREPUBERTALNYM
Wiek dziecka z cukrzycą jest jednym z ważniejszych czynników ryzyka hipoglikemii. Dlatego problem hipoglikemii u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym wymaga szczególnej uwagi. Jest to grupa chorych stale się powiększająca – w ciągu ostatnich 15 lat wskaźnik zapadalności wzrósł 4-krotnie. Ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii i/lub nawracających hipoglikemii jest w niej dużo wyższe niż u osób dorosłych i starszych dzieci. Wynika to ze znacznej insulinowrażliwości oraz niedojrzałości neurologicznej i endokrynnej dzieci w tym wieku. W połączeniu ze słabo rozwiniętymi rezerwami glikogenowymi dodatkowo może być upośledzona odpowiedź organizmu na obniżające się stężenie glukozy. U dzieci bardzo często niedocukrzenia maskowane są przez zaburzenia zachowania, nieadekwatne reakcje, gwałtowne zmiany nastrojów. W trakcie hipoglikemii mogą wystąpić objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak zaburzenia koncentracji, pamięci czy koordynacji wzrokowo-ruchowej świadczące o jego dysfunkcji. Dzieci przedszkolne nie mają również wykształconej umiejętności sygnalizowania swojej kondycji psycho-fizycznej, nazywania swojego stanu abstrakcyjnymi pojęciami, takimi jak „hipoglikemia”. Trudno jest także adekwatnie do sytuacji adaptować dawkę insuliny do posiłków i w czasie wysiłku fizycznego. W przypadku małych dzieci sama zabawa ruchowa jest formą wysiłku fizycznego. Dzieci są nieprzewidywalne pod względem