Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem. Отсутствует
który posiada zarówno predykcyjne, jak i protekcyjne haplotypy. W populacji polskiej predykcyjne allele to DQB1*0302 oraz haplotypy DQB1*02-DQA1*0301 i DQB1*0302-DQA1*0301. Do protekcyjnych w naszej populacji zalicza się allele DQB1*0602 i *0603 oraz DQA1*0102.
Opisywana odpowiedź immunologiczna należy do reakcji typu komórkowego. U bliźniąt jednojajowych ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 wynosi 36%. Zarazem jednak u ponad połowy bliźniąt monozygotycznych choroba się nie rozwija, gdy jedno z bliźniąt zachoruje, co potwierdza silną obecność czynników środowiskowych w etiologii cukrzycy typu 1.
Najwięcej dowodów na ważną rolę czynników środowiskowych dostarczają badania epidemiologiczne. Obserwując populację polską i krajów Europy Środkowej, stwierdza się, że wskaźnik zapadalności wzrósł 2-krotnie w ciągu ostatnich 20 lat. Kolejna obserwacja dotyczy migracji ludzi. W wielu krajach imigranci stanowią grupę o wyższym wskaźniku zapadalności, niezależnie od regionu świata. Trudno jest wytłumaczyć te zjawiska czynnikami genetycznymi. Dodatkowo tylko u 10% stwierdzamy więcej niż jeden przypadek cukrzycy u krewnych pierwszego stopnia (rodzice, dziecko–rodzice, rodzeństwo).
2.2. CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE SPRZYJAJĄCE WYSTĄPIENIU CUKRZYCY TYPU 1
Wymienia się następujące czynniki środowiskowe, które mają związek z wystąpieniem cukrzycy typu 1 i niosą za sobą większe ryzyko zachorowania:
• pokarmowe – białko mleka krowiego, gluten, witamina D3;
• wirusowe;
• nieprawidłowości dotyczące flory bakteryjnej przewodu pokarmowego (mikrobiota przewodu pokarmowego);
• ekspozycja na bakterie i pasożyty we wczesnym dzieciństwie;
• czynnik stresu.
Są one przedmiotem wielu badań naukowych, ale jak dotychczas nie wykazano bezpośredniego związku przyczynowo-skutkowego między obecnością tych czynników a wystąpieniem cukrzycy typu 1, co sprawia, że nadal nie znamy konkretnych przyczyn tej choroby.
2.2.1. CZYNNIKI POKARMOWE
Jednym z najczęściej wymienianych i badanych czynników środowiskowych jest wczesna ekspozycja – w okresie niemowlęcym – na białka mleka krowiego. Uważa się, że skrócenie okresu karmienia piersią poniżej 6 miesięcy zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę. Ma to szczególne znaczenie, jeśli okres karmienia piersią jest krótszy niż 3 miesiące. Kolejnym czynnikiem środowiskowym może być obecność glutenu w produktach zbożowych. Brakuje jednak danych, które jednoznacznie pozwoliłyby na stwierdzenie, że wczesne wprowadzanie glutenu zwiększa ryzyko zachorowania na cukrzycę. Doświadczenia z krajów skandynawskich, gdzie jest wysoki wskaźnik zapadalności na cukrzycę i celiakię, przekreśliły hipotezę przyczyny cukrzycy wynikającej z wczesnego podawania glutenu. Dawniej bowiem w krajach skandynawskich zalecano dietę bezglutenową od 12. miesiąca życia, jednak w kolejnych latach obserwowano wzrost liczby zachorowań na cukrzycę i celiakię. Dlatego obecnie rekomenduje się wprowadzanie niewielkich ilości produktów zbożowych po 6. miesiącu życia.
Jednym z czynników sprzyjających rozwojowi reakcji autoimmunologicznej są obniżone stężenie witaminy D3 oraz mniejsza ekspozycja na światło. Dalquiste wraz z innymi autorami opisywała związek między wyższą zapadalnością na cukrzycę typu 1 a długością dnia i ekspozycją na światło dzienne. Należy jednak podkreślić, że stężenie witaminy D3 zależne jest także od diety. Właściwym źródłem tej witaminy są ryby. Wiemy również, że próby profilaktycznego leczenia witaminą D3 osób predysponowanych nie zahamowały rozwoju cukrzycy (The Diabetes AutoImmunity Study in the Young, DAISY).
2.2.2. MIKROBIOTA PRZEWODU POKARMOWEGO I JEJ WPŁYW NA PROCESY CHOROBOWE ORGANIZMU
Dysharmonia mikroflory przewodu pokarmowego jest obecnie przedmiotem wielu badań. Dzięki metodzie sekwencjonowania genów można określić ilościowo i jakościowo osobniczą florę bakteryjną kolonizującą przewód pokarmowy. W ludzkim przewodzie pokarmowym egzystuje 106–1012 mikroorganizmów w 1 g treści. Ich ilość jest zróżnicowana w poszczególnych odcinkach: jelito cienkie, jelito grube, odbytnica. Największą aktywność, liczebność i zróżnicowanie wykazuje mikroflora zamieszkująca jelito grube. Szacuje się, że występuje tam 500–1000 gatunków należących do 45 rodzajów i 17 rodzin drobnoustrojów, które stanowią 80% suchej masy kału. Ze względu na charakter środowiska, w którym żyją, bakterie te są bezwzględnie lub względnie beztlenowe, a przemiany metaboliczne z ich udziałem mają charakter procesów fermentacyjnych. Prowadzone są liczne badania nad związkiem flory bakteryjnej z chorobami, np. z zaburzeniami gospodarki lipidowej, cukrzycą typu 2, chorobami z autoagresji, takimi jak niespecyficzne zapalenia jelit. Analizuje się czynniki, które kształtują florę bakteryjną przewodu pokarmowego. Należą do nich antybiotykoterapia, dieta bogatoresztkowa, dieta białkowo-tłuszczowa, a u niemowląt duże znaczenie ma sam poród. Podczas naturalnego porodu drogami rodnymi dziecko po raz pierwszy ma kontakt z mikroorganizmami, a podczas cięcia cesarskiego eliminowana jest naturalna ekspozycja na florę bakteryjną matki. Tak też tłumaczy się związek między częstszym występowaniem cukrzycy u dzieci, które rodziły się w wyniku cięcia cesarskiego.
2.2.3. INFEKCJE WIRUSOWE
Czynnikiem, na który najwcześniej zwrócono uwagę w kontekście zwiększonego występowania zachorowań na cukrzycę typu 1, są infekcje wirusowe. Obserwuje się sezonowość zachorowań w cukrzycy, szczególnie po infekcjach takich jak nagminne zapalenie przyusznic (potocznie zwane świnką), różyczka, odra. Znaleziono podwyższone miano przeciwciała przeciwko parwowirusom czy wirusom Coxsackie w przypadku nowych zachorowań u dzieci. Obecnie w badaniach fińskich znaleziono zależność między enterowirusami a cukrzycą typu 1. Uważa się, że są one jednym z czynników środowiskowych mogących wyzwolić reakcję autoimmunologiczną skierowaną przeciw komórkom beta wysp Langerhansa. Reakcja ta związana jest m.in. z mechanizmem mimikry molekularnej, w której układ odpornościowy, reagując na białka powierzchniowe komórki patogenu, kieruje się przeciw „podobnym” białkom własnego organizmu (cross-reacts).
2.3. IMMUNIZACJA I PRZECIWCIAŁA TYPOWE DLA CUKRZYCY TYPU 1
W świetle współczesnej nauki uważa się, że T1DM jest autoimmunologiczną chorobą z udziałem reakcji komórkowej układu odpornościowego z obecnością wielu przeciwciał skierowanych przeciw białkom komórki beta trzustki. Po raz pierwszy G.F. Bottazzo i A.C. MacCuish opisali obecność przeciwciał, które nazwano islet cell antybodies (ICA). Odkryto je u pacjenta z autoimmunologicznym poliendokrynnym zespołem. Ich identyfikacja ma wielorakie znaczenie. Po pierwsze, pozwala na potwierdzenie rozpoznania cukrzycy typu 1 i jest ważnym elementem diagnostyki różnicowej w przypadkach niejednoznacznych, np. różnicowania u osoby dorosłej między cukrzycą typu 1 a 2. Po drugie, odgrywają one istotną rolę w identyfikacji osób zdrowych, ale z grupy wysokiego ryzyka, np. z rodzin, gdzie już występuje przypadek cukrzycy typu 1 lub z predyspozycjami genetycznymi (układ HLA). Po trzecie, dzięki identyfikacji specyficznych dla cukrzycy przeciwciał wprowadzane są interwencje mające na celu prewencję wtórną, czyli zahamowanie procesu immunologicznego u osób z rozpoznaną cukrzycą typu 1 i ochronę nieuszkodzonych jeszcze komórek beta trzustki. Z klinicznego punktu widzenia badania nad przeciwciałami i immunizacją pozwalają pogłębić wiedzę w zakresie patofizjologii cukrzycy. Obserwuje się również zależność między przeciwciałami a wiekiem pacjenta, dynamiką procesu destrukcji komórek beta oraz ryzykiem wystąpienia autoimmunologicznego zespołu poliendokrynnego typu 1 i 2.
Wyróżniamy następujące przeciwciała typowe dla T1DM:
• przeciwciała przeciwinsulinowe (insulin autoantibodies, IAA);
• przeciwciała