Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem. Отсутствует
(GAD) po raz pierwszy opisane zostały w zespole sztywnego człowieka (stiff-man syndrom). Są one obecne także w innych chorobach z autoagresji: APS1 (autoimmune polyendocrine syndrome type 1 – autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowej typu 1) i AITD (autoimmune thyroid diseases – autoimmunologiczne choroby tarczycy) oraz w cukrzycy typu 2. Uważa się że GAD może być prezentowane przez komórki gruczołu tarczowego. Ich podwyższone miano jest charakterystyczne dla T1DM u osób dorosłych.
Według E. Kawasaki przeciwciała te występują u osób zdrowych w mniej niż 1%, ale w zespole sztywnego człowieka w 80%, przy rozpoznaniu cukrzycy typu 1 – w 60–80%, w cukrzycy dorosłych o powolnej progresji (latent autoimmune diabetes in adults, LADA) – prawie w 100%, w cukrzycy typu 2 – w 4–6%, a w APS1 i APS2 – w 30–50%.
Stwierdza się, że bardziej specyficznymi dla cukrzycy typu 1 są przeciwciała takie jak insulinoma associated autoantigen 2 – enzym z rodziny fosfatazy tyrozynowej (IAA2/512) i autoprzeciwciała przeciw białku 8 rodziny transporterów cynku (ZnT8). Przeciwciała te, odkryte w 2007 r., występują nawet u 80% osób z nowo rozpoznaną T1DM. Oznaczenie ZnT8 spowodowało, że 3-krotnie (właściwie do 1,8%) zmniejszyła się seronegatywna grupa osób z cukrzycą typu 1 (w grupie osób z nowo rozpoznaną cukrzycą, ale bez obecnych przeciwciał anty-GAD, IAA i IAA2). Przeciwciała te utrzymują się przez dłuższy okres od rozpoznania choroby, są więc istotnym biomarkerem w diagnostyce różnicowej pomiędzy typem 1 a 2 cukrzycy u osób z wieloletnim przebiegiem choroby.
Występowanie przeciwciał jest zróżnicowane w zależności od wieku rozpoznania choroby u pacjenta. Może to wskazywać na odmienne mechanizmy i przyczyny zainicjowania procesu z autoagresji, a tym samym na zróżnicowany patomechanizm cukrzycy typu 1. W praktyce klinicznej zaleca się oznaczanie kilku przeciwciał, najczęściej stosowane są potrójne panele: anty-GAD, IAA2 i IAA, w przypadku seronegatywnym należy oznaczyć miano przeciwciał ZnT8. Na podstawie tych paneli możemy również śledzić jak często i jak długo u osób z cukrzycą typu 1 występują poszczególne przeciwciała. Przy rozpoznaniu cukrzycy stwierdza się przeciwciała ICA u 70–80%, IAA – u 60%, a IAA2 – u 60% chorych z nowo rozpoznaną cukrzycą, anty-GAD są obecne w 70–80% przypadków. Uważa się, że w 98% przypadków nowo rozpoznanej cukrzycy występuje podwyższone miano choć jednego z powyższych autoprzeciwciał.
Natomiast w grupie osób wysokiego ryzyka (genetycznie predysponowanych z układem HLA sprzyjającym cukrzycy) stwierdzenie podwyższonego miana dwóch przeciwciał typowych dla cukrzycy jest wskaźnikiem prognostycznym wystąpienia tej choroby w przyszłości.
W przypadkach kiedy klinicznie rozpoznajemy cukrzycę typu 1, w tym negatywny C-peptyd, mówimy o idiopatycznej cukrzycy typu 1.
2.4. MIĘDZY PSYCHOLOGIĄ A IMMUNOLOGIĄ, INNE SPOJRZENIE NA AUTOAGRESJĘ
Cukrzyca to choroba autoimmunologiczna, jak nazywamy stan, w którym system immunologiczny atakuje i niszczy własne zdrowe tkanki organizmu.
Fizjologicznie nasz system immunologiczny chroni przed działaniem szkodliwych czynników. Takimi antygenami mogą być bakterie, wirusy, toksyny, komórki nowotworowe oraz obce komórki i tkanki. W celu wyeliminowania antygenów organizm wytwarza przeciwciała. Problem pojawia się, gdy system immunologiczny nie jest w stanie rozróżnić zdrowych tkanek od antygenów. Choroby autoimmunologiczne mogą prowadzić do niszczenia tkanek, do nieprawidłowego rozwoju organów i zmian w ich funkcji. Zmiany wywołane tym typem nieprawidłowości dotyczą m.in. trzustki i prowadzą do cukrzycy. Istotą choroby jest niedobór insuliny spowodowany z reguły powolną, lecz ostateczną autodestrukcją komórek beta. Do klinicznego ujawnienia choroby dochodzi wówczas, gdy większość komórek produkujących insulinę zostanie zniszczona i organizm nie ma możliwości utrzymania stanu równowagi gospodarki węglowodanowej.
Andrzej Szczeklik, znany krakowski lekarz (zm. 2012), często nazywany filozofem medycyny, w swojej głęboko humanistycznej książce Kore. O chorych, chorobach i poszukiwaniu duszy medycyny, w której nie używa słowa „psychologia”, pisze o chorych i ich cierpieniu, dokonując prawdziwie psychologicznych analiz stanu emocjonalnego pacjenta, a także przeżyć lekarza, który usiłuje, czasami z poczuciem bezradności, ulżyć mu w brzemieniu chorowania. Odnosząc się do mitologii i nauki, autor tak obrazowo pisze o chorobie autoimmunologicznej:
Niekiedy oblicze nasze odsłania nam się nagle, a my go nie rozpoznajemy. Tak było z Narcyzem, gdy spędzał czas na włóczęgach po lasach i górach. Pewnego dnia zobaczył w tafli źródlanej wody odbicie swojej twarzy i zakochał się w nim. Przypuszczał, że to twarz ducha wody, nie poznał, że to on sam. Odbicie nie chciało jednak opuścić leśnej sadzawki. I Narcyz w końcu zmarniał od niespełnionej miłości i umarł. Mówiono, że ukarany został przez Afrodytę za wzgardzenie miłością nimfy Echo. Kara polegała na nierozpoznaniu siebie. Jest bowiem naszym udziałem zdolność odróżniania siebie od reszty świata. Czynność tę spełnia układ immunologiczny. Miliardy jego wyspecjalizowanych komórek penetrują w najdalsze regiony ciała, pytając pozostałe komórki o hasło. Znajdują je wypisane na ich powierzchni. W razie wątpliwości mobilizują potężną armię, by zniszczyć intruza, który przekroczył barierę „ja”. W chorobach nazwanych autoimmunologicznymi organizm rozpoznaje swoje tkanki jako coś obcego i wypowiada im wojnę. Lekarz sięga wówczas po silne środki, które odurzają układ immunologiczny, tłumią jego działania samobójcze. Czym jest „ja”?… Poznajemy złącza między układem immunologicznym a nerwowym, co pozwala przypuszczać, że w centralnym systemie nerwowym zbiegają się sygnały z najdalszych regionów ciała. Przybliżamy się więc do odpowiedzi na pytanie, jak rozpoznajemy „ja”, lecz jego istota pozostaje dla nas nieznana1.
Wydaje się, że ten jakże wymowny opis nie wymaga już komentarza.
Piśmiennictwo
1. Barrett J.C., Lee J.C., Lees C.W. i wsp.: Genome-wide association study of ulcerative colitis identifies three new susceptibility loci, including the HNF4A region. Nat. Genet. 2009, 41: 1330–1334.
2. Bingley P.J., Williams A.J., Colman P.G. i wsp.: Measurement of islet cell antibodies in the Type 1 Diabetes Genetics Consortium: Efforts to harmonize procedures among the laboratories. Clin. Trials 2010, 7(supl. 1): S56–64.
3. Buczkowska E.O., Chobot P.J.: Immune markers of type-I diabetes mellitus in children with diabetes in their first-degree relatives. Part I. Przegl. Lek. 2003, 60(9): 580–584.
4. Dabelea D., Pihoker C., Talton J.W. i wsp.: Etiological approach to characterization of diabetes type: The SEARCH for Diabetes in Youth Study. Diabetes Care 2011, 34(7): 1628–1633.
5. Nerup J., Platz P., Andersen O.O. i wsp.: HL-A antigens and diabetes mellitus. Lancet 1974, 2(7885): 864–866.
6. Pociot F., McDermott M.F.: Genetics of type 1 diabetes mellitus. Genes Immun. 2002, 3: 235–249.
7. Szczeklik A.: Kore. O chorych, chorobach i poszukiwaniu duszy medycyny. SIW Znak, Kraków 2007.
8. Yu L., Miao D., Scrimgeour L. i wsp.: Distinguishing persistent insulin autoantibodies with differential risk: Nonradioactive bivalent proinsulin/insulin autoantibody assay. Diabetes, 2012, 61(1): 179–186.
3
Dynamika progresji cukrzycy typu 1 od jej rozpoznania. Monitorowanie sekrecji C-peptydu
Ewa Pańkowska
3.1. TYPY KLINICZNE CUKRZYCY TYPU 1 POD WZGLĘDEM DYNAMIKI ZMIAN W SEKRECJI INSULINY
Zapoczątkowany jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych proces z autoagresji skierowany przeciw komórkom beta trzustki ma swoją dynamikę rozwoju w kolejnych miesiącach,
A. Szczeklik: