Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem. Отсутствует
(zmiana względem wartości wyjściowej) – ocena dokonywana jest na podstawie odchylenia standardowego (standard deviation, SD) i jest ona negatywna, kiedy stwierdza się zmianę o więcej niż 1 SD;
• CV (zmiana względem punktu wyjścia) – negatywna lub pozytywna, mierzona medianą stężenia C-peptydu.
Klinicznie, zachowana sekrecja insuliny (stężenie C-peptydu powyżej 0,2 pmol/ml) wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia ciężkiej hipoglikemii, ale także mniejszym ryzykiem późnych powikłań narządowych. Obserwowano także pewne fizjologiczne właściwości C-peptydu, które wpływają na zmniejszenie przepuszczalności ścian drobnych naczyń krwionośnych i poprawiają funkcjonalność obwodowych włókien nerwowych.
3.3. NATURALNA HISTORIA SEKRECJI INSULINY U OSÓB Z ROZPOZNANĄ CUKRZYCĄ TYPU 1. WIEK PACJENTA A DYNAMIKA PRZEBIEGU CUKRZYCY TYPU 1 W PIERWSZYCH LATACH OD ROZPOZNANIA
Mimo że mówimy o jednej jednostce chorobowej, jaką jest cukrzyca typu 1, to jednak proces utraty endogennej insuliny jest znacznie zróżnicowany.
Na podstawie wieloośrodkowych badań populacyjnych oraz prospektywnych prowadzonych w wyselekcjonowanej grupie chorych możemy stwierdzić zróżnicowane tempo zmian progresywnych choroby (utrata sekrecji endogennej insuliny).
Już przy rozpoznaniu choroby obserwuje się różnice w zachowanej sekrecji insuliny, mianowicie u młodszych pacjentów rzadko stwierdza się oznaczalny C-peptyd. Według De Melgio badanie prospektywne prowadzone na grupie 67 dzieci powyżej 7. roku życia wykazały, że niższe wartości C-peptydu były w grupie dzieci w wieku 7–12 lat. Co więcej, wzrost sekrecji C-petydu w ciągu 2 tygodni od rozpoznania wskazuje na proces regeneracji komórek beta w pierwszym okresie. Po 2 tygodniach w teście MMTT C-peptyd (0,2 pmol/ml) wykrywalny był u wszystkich badanych pacjentów, podczas gdy w 1. tygodniu był on oznaczalny tylko u 75% populacji. Co więcej, dalsza 2-letnia obserwacja wskazała na wysoką korelację pomiędzy zmniejszeniem wydzielania w czasie od 2. do 6. tygodnia a utratą sekrecji w kolejnych 2 latach. Tym samym możemy twierdzić, że test MMTT wykonany w 6. tygodniu pozwoli na ocenę insulinosekrecji w kolejnych latach od rozpoznania. Do podobnych wniosków doprowadziło prospektywne badanie w grupie osób od 8. do 35. roku życia. Sekrecja C-peptydu mierzonego tą samą metodą (MMTT) wskazywała na to, że poziom sekrecji insuliny przy rozpoznaniu cukrzycy zależny był od wieku pacjenta: im młodszy pacjent, tym większy stopień deficytu endogennej insuliny. Autorzy badania nakreślili również przebieg sekrecji insuliny po stymulacji w kolejnych 4 godzinach. Opisali dwie fazy sekrecji insuliny (dwa profile). U jednych osób występowała faza pierwsza z sekrecją insuliny do 45 minut po podaniu posiłku i była ona znacznie upośledzona u osób z T1DM w porównaniu z osobami zdrowymi. W mniejszym stopniu uszkodzona była druga faza sekrecji posiłkowej insuliny. Dodatkowo stwierdzono, że większość osób z cukrzycą w pierwszym okresie choroby do 6 miesięcy miała zachowaną sekrecję insuliny bazalnej – na czczo. Obserwacja w czasie 2-letnim wskazała, że w grupie tej były pojedyncze osoby, u których po 2 latach sekrecja insuliny była wyższa niż przy pierwszej wizycie, tj. zaraz po rozpoznaniu choroby. U połowy osób badanych nastąpił jednak całkowity deficyt insuliny i C-peptyd był nieoznaczalny. Czynnikiem, który korelował z zachowaniem endogennej sekrecji, były niższy poziom glikemii dobowej i HbA1c oraz zachowanie „wydłużonego profilu” sekrecji insuliny posiłkowej. Obecność przeciwciał ICA 512 jest czynnikiem sprzyjającym szybkiej utracie sekrecji insuliny. Nie stwierdzono zależności dynamiki utraty sekrecji insuliny od wieku pacjenta, jakkolwiek często uważa się, że u dzieci proces ten następuje szybciej niż przy rozpoznaniu cukrzycy u dorosłych.
Badania kohortowe przynoszą kolejne informacje odnośnie do czynników sprzyjających utracie endogennej insuliny. Dzięki nim można się dowiedzieć, że w ciągu 10 lat od rozpoznania choroby u osób dorosłych po 18. roku życia, co czwarta osoba ma wykrywalny (stężenie powyżej 0,2 pmol/ml) C-peptyd mierzony w dowolnym punkcie czasowym w ciągu dnia – w porównaniu z grupą osób z cukrzycą rozpoznaną poniżej 18. roku życia, w której tylko 3% miało wykrywalny C-peptyd.
Podobne obserwacje poczyniono w trakcie badań konsorcjum TRialNet. Jedynie wiek rozpoznania cukrzycy koreluje z zachowaną sekrecją endogennej insuliny. Kontrola metaboliczna (HbA1c) przy rozpoznaniu choroby w minimalnym stopniu wpływa na zachowanie C-peptydu. Nie stwierdzono związku z dawką insuliny i kontrolą metaboliczną (HbA1c) w ciągu 4-letniej obserwacji.
3.4. PODSUMOWANIE
✓ Sekrecja C-peptydu odzwierciedla sekrecję endogennej insuliny.
✓ C-peptyd wykrywalny jest u większości pacjentów przy rozpoznaniu choroby, jego stężenie pozostaje zależne od wieku pacjenta i u osób w wieku poniżej 18 lat jest niższe.
✓ W odpowiedzi na posiłek występują dwa profile sekrecji insuliny: szybki z pikiem wydzielania do 45 minut i wydłużony do 4 godzin po posiłku. U osób z cukrzycą typu 1 następuje całkowite upośledzenie szybkiej fazy sekrecji insuliny. Osoby z zachowaną wydłużoną sekrecją mają częściej zachowaną endogenną sekrecję insuliny.
✓ W ciągu 2 tygodni od rozpoznania cukrzycy wzrasta sekrecja endogennej insuliny. 100% dzieci ma mierzalny C-peptyd.
✓ Ocena dynamiki zmian sekrecji C-peptydu pomiędzy 2. a 6. tygodniem od rozpoznania cukrzycy jest prognostyczna co do dynamiki rozwoju cukrzycy i utraty endogennej insuliny.
✓ Dotychczas nie stwierdzono wpływu metody leczenia (pompa insulinowa, wielokrotne wstrzyknięcia) na zachowania rezydualnej sekrecji insuliny. Nie ma również wpływu na dalszy przebieg utraty endogennej insuliny kwasica ketonowa przy rozpoznaniu choroby i kontrola glikemii oraz dawki insuliny już w kolejnych latach choroby.
✓ Ocena sekrecji insuliny za pomocą MMTT ma znaczenie w doborze pacjentów, u których można zastosować wtórną profilaktykę opartą na interwencji immunologicznej.
✓ W ocenie wydzielania insuliny stosuje się różne modele matematyczne.
✓ Pomiar C-peptydu ma również znaczenie diagnostyczne w różnicowaniu cukrzycy typu 1 i 2.
Piśmiennictwo
1. Davis A.K., DuBose S.N., Haller M.J. i wsp.: Prevalence of detectable C-Peptide according to age at diagnosis and duration of type 1 diabetes. Diabetes Care 2015, 38(3): 476–481.
2. DiMeglio L.A., Cheng P., Beck R.W. i wsp.: Changes in beta cell function during the proximate post-diagnosis period in persons with type 1 diabetes. Pediatr. Diabetes 2016, 17(4): 237–243.
3. Forst T., Kunt T., Pfützner A. i wsp.: New aspects on biological activity of C-peptide in IDDM patients. Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes 1998, 106(4): 270–276.
4. Hao W., Gitelman S., DiMeglio L.A. i wsp.: Fall in C-peptide during first 4 years from diagnosis of type 1 diabetes: Variable relation to age, HbA1c, and insulin dose. Diabetes Care 2016, 39(10): 1664–1670.
5. Hope S.V., Knight B.A., Shields B.M. i wsp.: Random non-fasting C-peptide: Bringing robust assessment of endogenous insulin secretion to the clinic. Diabet. Med. 2016, 33(11): 1554–1558.
6. Hope S.V., Wienand-Barnett S., Shepherd M. i wsp.: Practical Classification Guidelines for Diabetes in patients treated with insulin: A cross-sectional study of the accuracy of diabetes diagnosis. Br. J. Gen. Pract. 2016, 66(646): 315–322.
7. Steele C., Hagopian W.A., Gitelman S. i wsp.: Insulin secretion in type 1 diabetes. Diabetes 2004, 53(2): 426–433.
8. Watkins R.A., Evans-Molina C., Blum J.S. i wsp.: Established and emerging biomarkers for the prediction of type 1 diabetes: A systematic review. Transl. Res. 2014, 164(2): 110–121.
9. Weets I., Kaufman L., Van der Auwera B. i wsp.: Seasonality in clinical onset of type 1 diabetes in Belgian patients above the age of 10 is restricted