Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem. Отсутствует
różnice między podaniem insuliny przez pompę i wstrzykiwacz, można przypuszczać, że metoda ta powinna być skuteczna w normalizacji dobowego profilu glikemii i zmniejszeniu liczby incydentów ciężkich hipoglikemii. Natomiast małe depot insuliny w tkance podskórnej i używanie insuliny analogowej szybko działającej mogą sprzyjać szybkiej dekompensacji metabolicznej i kwasicy ketonowej.
4.7. WYNIKI KONTROLI METABOLICZNEJ I POWIKŁANIA W LECZENIU POMPĄ INSULINOWĄ
Pierwsze doświadczenia kliniczne leczenia metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny wykazały normalizację i stabilizację dobowego profilu glikemii, obniżenie wartości HbA1c, bez zwiększenia ryzyka ciężkich hipoglikemii. Obserwowano znaczną poprawę wyrównania metabolicznego szczególnie w grupie pacjentów przewlekle źle wyrównanych. Do badań tych należą: Krock Study (prowadzone w Wielkiej Brytanii i USA), Steno Study (w Kopenhadze, Dania), Oslo Study (w Norwegii) oraz DCCT Study. Dotychczas opublikowane wyniki systematycznych przeglądów piśmiennictwa i metaanaliz badań przeprowadzonych u dorosłych, porównujące metodę ciągłego podskórnego wlewu i wielokrotne wstrzyknięcia, wskazują na obniżenie HbA1c o 0,5%, bez wzrostu incydentów ciężkich hipoglikemii i kwasicy ketonowej.
4.7.1. KWASICA KETONOWA I HIPOGLIKEMIE
Skłonność do powikłania, jakim jest kwasica ketonowa, hipoglikemia i zmiany skórne, wynika z działań niepożądanych insuliny i stale utrzymywanego wkłucia (kaniuli) w tkance podskórnej.
Jednym z zagrożeń związanych z ciągłym wlewem insuliny jest szybsze, niż w terapii penowej, powstawanie kwasicy ketonowej. Małe depot insuliny w tkance podskórnej i krótki (do 4 godzin) czas działania analogu sprzyjają szybkiemu narastaniu ketogenezy. Najczęstszą przyczyną kwasicy ketonowej są techniczne usterki związane z miejscem wkłucia: zagięcie kaniuli, powstanie skrzepu, wysunięcie się wkłucia z tkanki podskórnej oraz brak samokontroli ze strony pacjenta. Usterki techniczne samej pompy sygnalizowane są alarmami i pozwalają na szybkie postępowanie zapobiegające dalszej destabilizacji. Pacjent nieprzestrzegający podstawowych zasad samokontroli, czyli pomiaru glikemii co najmniej cztery razy na dobę, pomiaru ketonów we krwi lub moczu i adaptacji dawki insuliny w stanie hiperglikemii, zagrożony jest kwasicą ketonową. Obecnie uważa się, że lepsza edukacja i szkolenie przy rozpoczęciu terapii skutecznie zmniejszają ryzyko tego powikłania. Zarazem znacznie mniejszy niż przy wstrzykiwaniu penem lub strzykawką depozyt insuliny w tkance podskórnej zmniejsza zagrożenie ciężką hipoglikemią, zwłaszcza w sytuacjach, kiedy dodatkowe czynniki, takie jak podwyższona temperatura ciała czy wstrzyknięcie insuliny do naczynia krwionośnego, powodują niekontrolowane wchłanianie się leku do krwi.
4.7.2. POWIKŁANIA SKÓRNE
Do powikłań skórnych należą zmiany zapalne, odczyny alergiczne, lipoatrofia i hipertrofia tkanki podskórnej. Częstość występowania zmian skórnych określa się na 0,06–12/100 pacjentów/rok. Zmiany zapalne mogą mieć ograniczony i przejściowy charakter, objawiając się podrażnieniem i zaczerwienieniem skóry. Najpoważniejszy jest stan zapalny doprowadzający do ropnia w miejscu wkłucia. Ropnie skóry najczęściej związane są z utrzymywaniem wkłuć w tkance podskórnej dłużej niż 3 dni. Powikłania infekcyjne częściej występują u osób przewlekle źle wyrównanych, z hemoglobiną glikowaną powyżej 10%. Ropnie powstają często, jeśli wkłucie założone jest w „brudnym” miejscu, np. na pośladkach na linii odbytu i niżej. Zalecana jest natychmiastowa zmiana wkłucia i miejscowe stosowanie antybiotyku. Zmiany alergiczne są zwykle wynikiem alergizacji na plastry.
Przerosty tkanki podskórnej u osób leczonych pompą insulinową występują sporadycznie. Przeważnie jest to związane z zakładaniem wkłucia w jedno miejsce zwłaszcza u pacjentów ze słabo rozwiniętą tkanką podskórną i u małych dzieci, które mają ograniczone pole do instalacji wkłucia.
Lipoatrofia to zanik tkanki podskórnej w miejscu wstrzyknięcia insuliny (ryc. 4.2). Występowała ona często u osób leczonych preparatami insulin zwierzęcych. W ostatnich latach ukazały się pojedyncze doniesienia wskazujące na ponowne pojawienie się tego rzadkiego powikłania u osób leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny i insuliną analogową. Brak danych o częstości występowania zaniku tkanki podskórnej.
Rycina 4.2. Lipoatrofia u 3-letniego dziecka z cukrzycą typu 1 rozpoznaną w 10. miesiącu życia, leczonego od początku choroby ciągłym podskórnym wlewem insuliny i insuliną Aspart.
Źródło: materiał własny.
4.8. DOBÓR PACJENTÓW DO LECZENIA POMPĄ INSULINOWĄ
Według rekomendacji American Diabetes Association z 2000 r. osobista pompa może być stosowana przez pacjentów wymagających leczenia insuliną, którzy akceptują tę formę terapii. Jest uważana za alternatywną dla metody intensywnej penowej. Podstawowym warunkiem pozostają aktywny udział pacjenta lub jego rodziny i ścisła współpraca z zespołem leczącym. Pacjent lub jego opiekunowie muszą być zdolni do opanowania podstawowej wiedzy z zakresu obsługi technicznej, dawkowania insuliny i kontroli glikemii co najmniej cztery razy na dobę. Według zaleceń ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) 2000 osobiste pompy insulinowe rekomendowane są w terapii małych dzieci i pacjentów z niestabilnym przebiegiem choroby. W ciągu ostatnich 6 lat, kiedy nastąpił znaczny postęp technologiczny, wzrosła liczba użytkowników pomp. Aktualne w rekomendacji ISPAD rozszerzono wskazania, podając, że wszyscy pacjenci wymagający leczenia insuliną mogą być kandydatami do pompy insulinowej, bez limitu wiekowego (dolna granica).
Ustalono następujące wskazania do CSII:
• nawracające hipoglikemie;
• dobowe wahania glikemii;
• suboptymalna kontrola metaboliczna;
• powikłania narządowe;
• prawidłowa kontrola metaboliczna, ale trudności w pogodzeniu reżimu wynikającego z choroby z zajęciami i trybem życia.
Stwierdzono, że CSII może być również stosowane w leczeniu:
• niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym;
• młodzieży z zaburzeniami łaknienia;
• osób z „efektem brzasku”;
• nastolatek w ciąży;
• sportowców.
Podobnie jak u osób dorosłych, przeciwwskazane jest stosowanie pomp u pacjentów i rodzin niewspółpracujących lub niezdolnych do opanowania podstawowych zasad terapii.
Kappellan i wsp. w badaniu obejmującym 1567 dzieci i młodzieży z cukrzycą leczonych osobistymi pompami insulinowymi przedstawia najczęstsze wskazania medyczne do terapii CSII. Należały do nich: „efekt brzasku” (27%), zmniejszenie incydentów hipoglikemii (20%), poprawa kontroli metabolicznej – obniżenie HbA1c (18,1%), motywacja do poprawy kontroli (18%). Obserwowano różnice we wskazaniach w zależności od grupy wiekowej: u najmłodszych dzieci najczęstszym wskazaniem była redukcja incydentów ciężkich hipoglikemii, a u młodzieży – „efekt brzasku”. Autorzy stwierdzili również, że w latach 2000–2005 znacznie wzrosła liczba użytkowników ze wskazaniem do obniżenia incydentów hipoglikemii. Pacjenci, u których wprowadzono CSII ze względu na ciężkie hipoglikemie, byli młodsi i mieli niższą HbA1c. W tej grupie uzyskano znaczącą poprawę wskaźnika ciężkich hipoglikemii, który obniżył się z 52,1 do 24,8/100 pacjentów/rok, w tym z utratą przytomności 4,5/100, bez pogorszenia kontroli metabolicznej HbA1c (7,6%). Autorzy nie stwierdzili poprawy kontroli metabolicznej w grupie pacjentów, których wskazaniem był wysoki odsetek HbA1c. Po 3 latach