Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem. Отсутствует
21 glicyną, Levemir – ominięcie treoniny B30 i przyłączenie cząsteczki 14-węglowego kwasu tłuszczowego – mirystynowego – do lizyny B29), uzyskano efekt wolniejszego wchłaniania się i redukcji szczytu działania. Wyniki pierwszych badań klinicznych potwierdzają mniejsze ryzyko hipoglikemii nocnych u dzieci leczonych insuliną Glargine i stabilizacji masy ciała w przypadku insuliny Levemir. Insuliny bezszczytowe znalazły szerokie zastosowanie w grupie młodzieży z uwagi na częste zjawisko „efektu brzasku” i jako insulina bazalna u najmłodszych dzieci. Mimo ewidentnych teoretycznych korzyści, jakie przynoszą insuliny analogowe, ich skuteczność w kontroli metabolicznej oraz bezpieczeństwo nadal wymagają weryfikacji. Nie jest znany ich wpływ na występowanie powikłań narządowych.
Charakterystyka działania insulin zawarta jest w tabeli 4.1.
Tabela 4.1. Charakterystyka farmakokinetyki insulin stosowanych u dzieci
NPH – neutral protamine Hagedorn.
4.5. CIĄGŁY PODSKÓRNY WLEW INSULINY
Historia leczenia pompami sięga przeszło 25 lat. W metodzie tej zastrzyki z insuliny zastąpione są ciągłym wlewem, regulowanym przez pompę. Pierwsza pompa, zwana biostatorem, została skonstruowana przez zespół Pfeiffera dla celów naukowych i była to pętla zamknięta – pompa połączona z czujnikiem glikemii. W tym samym czasie powstała pierwsza osobista pompa – Promedos E1 (Siemens). W 1988 r. na rynku światowym znajdowało się 13 modeli pomp insulinowych. Pierwsze obserwacje i badania kliniczne wskazywały na normalizację dobowego profilu glikemii bezpośrednio po wprowadzeniu u chorego terapii pompowej. Już w latach 70. i 80. XX w. ukazało się wiele prac klinicznych wykazujących poprawę kontroli metabolicznej w przypadku tej metody leczenia. Zainteresowanie nią zwiększyło się pod koniec lat 90. XX w. Liczba stałych użytkowników pomp gwałtownie wzrasta, w ciągu ostatnich lat uległa podwojeniu i szacuje się, że obecnie jest ich ponad 200 tys. W Polsce metoda ta zaczęła się dynamicznie rozwijać w ciągu ostatnich 7 lat i na stałe korzysta z niej ponad 4 tys. osób, przede wszystkim dzieci i aktywni zawodowo ludzie młodzi.
4.5.1. POMPA INSULINOWA
Pompa insulinowa jest urządzeniem ważącym ok. 100 g, składającym się z silnika, programatora, zbiornika z insuliną i drenu, który zakończony jest wkłuciem (miękkie lub twarde) (ryc. 4.1).
Rycina 4.1. Niemowlę z przejściową cukrzycą noworodkową leczone pompą insulinową. Wkłucie teflonowe quick-set założone do tkanki podskórnej uda, dren połączony ze zbiornikiem pompy.
Źródło: materiał własny.
Pompa zawiera zbiornik z insuliną połączony z drenem, którego koniec wprowadzany jest do tkanki podskórnej. Końcówki drenu wykonane są z teflonu lub metalu o zróżnicowanej długości, dzięki czemu możliwe jest indywidualne dopasowanie ich do potrzeb pacjenta. Dawkowaniem i uwalnianiem insuliny zawiaduje elektroniczny programator. Pompa ma funkcje związane z dawkowaniem insuliny, takie jak: bolus, baza, zatrzymanie i uruchomienie pompy, oraz funkcje dotyczące wypełniania drenu. Poza tym oferuje wiele opcji służących do indywidualnego ustawienia jej parametrów. Należą do nich: blokada klawiszy, ustawienie maksymalnych przepływów godzinowych insuliny bazalnej i maksymalnej dawki insuliny w bolusie, stężenie insuliny, rodzaj insuliny (analog lub ludzka), przypomnienie o podaniu bolusa, pomiar glikemii oraz kalkulator bolusa.
4.5.2. FUNKCJA INSULINY POSIŁKOWEJ – BOLUS
Bolus jest funkcją służącą do podania insuliny do posiłku lub jako korekta. Imituje pierwszą i drugą fazę wyrzutu insuliny przez komórkę beta. W pompie insulinowej są trzy rodzaje bolusów: prosty, przedłużony i złożony, składający się z dwóch wcześniej wymienionych. Dokładność w podaniu bolusa zależy od modelu pompy i wynosi 0,05–0,1 j./bolus. Taka ilość może być podana jednorazowo. Bolus prosty odpowiada podaniu całej dawki insuliny z pena lub strzykawki; bolus przedłużony jest to dawka insuliny rozłożona w czasie. Czas można ustawić od 0,5 godziny do 7 godzin i dłużej. Bolus złożony zawiera komponentę bolusa prostego i przedłużonego. Często nazywany jest „Pizza Bolus” z uwagi na wskazania do stosowania przy spożywaniu posiłków zawierających węglowodany i tłuszcze. Dawka korekcyjna w przypadku hiperglikemii podawana jest w bolusie prostym. Niektóre modele pomp oddzielnie zaznaczają ten rodzaj bolusa jako korekcyjny.
4.5.3. FUNKCJA INSULINY PODSTAWOWEJ – BAZY
Wydzielanie podstawowe zastąpione jest funkcją baza, w przypadku której insulina uwalniana jest stale i w równych odstępach czasu. Istnieje możliwość ustawienia i zachowania w pamięci pompy kilku baz i jedna z nich, w zależności od sytuacji, wybierana jest przez użytkownika. W bazie programowana jest liczba jednostek insuliny na godzinę z dokładnością od 0,05 do 0,1 IU w zależności od modelu pompy. Można ustawić 24 profile (dawkowanie co godzina lub jeden profil, że taka sama ilość insuliny przypada na każdą godzinę doby).
Każda nowoczesna pompa ma funkcję „czasowa zmiana bazy”, służącą do zmiany przepływów godzinowych dawki podstawowej w dowolnym czasie i na okres określony przez pacjenta. Dlatego używając tej funkcji, ustawia on liczbę jednostek na godzinę i liczbę godzin.
4.5.4. REJESTRACJA I TRANSMISJA DANYCH
Pompy wyposażone są w „pamięć” – rejestrację zdarzeń dotyczących podania insuliny przez pacjenta. Najczęściej pamięć ta obejmuje okres ostatnich 3 miesięcy. Rejestrowane są następujące zdarzenia:
• dawka dobowa;
• udział procentowy insuliny bazalnej w dawce dobowej;
• ilość insuliny podanej w bolusie;
• ilość oraz rodzaj bolusów podanych w ciągu dnia z datowaniem powyższych wartości;
• dawki insuliny podstawowej i przepływy godzinowe (basal insulin rate);
• użycie czasowej zmiany bazy;
• rejestracja insuliny podanej do wypełnienia drenu;
• zatrzymanie pompy i ponowne uruchomienie;
• analiza statystyczna powyższych danych.
Każdy z modeli pomp wyposażony jest w oprogramowanie oraz czytnik do odczytywania i transmisji danych z pompy. Dodatkowo bezpośrednio z pompy można odczytać historię bolusów, dawkę podstawową i dawkę dobową z ostatnich kilku dni, bez konieczności transmisji danych do komputera.
4.6. RÓŻNICE MIĘDZY LECZENIEM METODĄ WIELOKROTNYCH WSTRZYKNIĘĆ (PENAMI) A CIĄGŁYM PODSKÓRNYM WLEWEM INSULINY (POMPĄ INSULINOWĄ)
Najważniejsze różnice pomiędzy penem a pompą insulinową obejmują:
• dokładność dawkowania insuliny (10-krotnie wyższa w pompie);
• trzy rodzaje bolusów pozwalające na modelowanie napływu insuliny w zależności od rodzaju posiłku i absorpcji z przewodu pokarmowego (zastosowanie bolusa przedłużonego w gastroparezie);
• napływ insuliny podstawowej modelowany na każdą godzinę doby;
• znacznie mniejsze depot insuliny w tkance podskórnej związane z podaniem insuliny bazalnej;
• możliwość zmiany napływu podstawowego insuliny w dowolnym czasie z zatrzymaniem napływu insuliny w czasie podawania bolusa i dawki podstawowej;
• rejestrację dawkowania insuliny;
• konieczność stałego noszenia urządzenia (dopuszczalna przerwa nie powinna