Wykłady z anestezjologii. Waldemar Machała
– stanowią ok. 26% wszystkich operacji;
• pilnych – 41%;
• planowych – 22%;
• wybiórczych – 10%.
W tym miejscu konieczne jest przyjęcie przedziałów czasowych, charakteryzujących tryb znieczulenia. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 20 grudnia 2012 r. zakłada, że znieczulenie może się odbywać w jednym z czterech trybów:
• natychmiastowym – operacja wykonywana jest bezpośrednio po podjęciu decyzji przez operatora u chorego znajdującego się w stanie zagrożenia życia, groźby utraty kończyny czy narządu i ich funkcji; w tym trybie stabilizacja stanu pacjenta prowadzona jest równocześnie z operacją;
• pilnym – zabieg wykonywany jest w ciągu 6 godzin od podjęcia decyzji przez operatora, u pacjenta z ostrymi objawami choroby lub w przypadku pogorszenia stanu zdrowia;
• przyspieszonym – operacja wykonywana jest w ciągu kilku dni od podjęcia decyzji przez chirurga;
• planowym – zgodnie z planem operacyjnym.
W świecie idealnym, do którego – mam nadzieję – kiedyś dojdziemy, każda operacja zostanie wcześniej przedyskutowana (w gronie chirurgów i anestezjologa) pod kątem momentu jej rozpoczęcia, czasu trwania, operowanej okolicy, rozległości, spodziewanych trudności (np. utraty krwi czy problemów dotyczących operacji w pobliżu dużych naczyń bądź struktur nerwowych) oraz przewidywanego okresu pooperacyjnego.
Każdy chory, u którego planowana jest operacja, zostaje skierowany na oddział chirurgiczny. Już przy przyjęciu pacjent otrzymuje Przedoperacyjną Ankietę Anestezjologiczną/Konsultacji przed Znieczuleniem (szerzej będzie o niej mowa w dalszej części rozdziału), z którą powinien się zapoznać i wypełnić jedynie te fragmenty, które nie budzą jego wątpliwości.
Następnie zostaje zbadany przez chirurga i zakwalifikowany do operacji oraz umieszczony w planie operacyjnym. Kiedy zostanie zredagowany plan operacji (zwykle dzień przed operacją), zapoznaje się z nim anestezjolog, ten sam, który złoży chorym wizytę przedoperacyjną.
PRZEDOPERACYJNA WIZYTA ANESTEZJOLOGICZNA
Każdy chory zakwalifikowany do operacji powinien mieć złożoną wizytę przez anestezjologa. Nosi ona zwyczajowo nazwę przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. Jest to swego rodzaju badanie przesiewowe, które ma:
• dostarczyć anestezjologowi podstawowych informacji o stanie zdrowia chorego;
• być okolicznością do pozyskania odpowiednich badań, zgodnych z przyjętym protokołem postępowania;
• dostarczyć choremu informacji na temat opieki okołooperacyjnej;
• pozwolić na wybór techniki znieczulenia, którą może być:
• monitorowana opieka anestezjologiczna,
• sedacja,
• analgezja,
• analgo-sedacja,
• znieczulenie regionalne:
– blokady obwodowe,
– blokady splotowe,
– blokady centralne,
• znieczulenie ogólne:
– krótkotrwałe dożylne,
– wziewne,
– dotchawicze,
– całkowicie dożylne (total intravenous anaesthesia, TIVA: manually controlled infusion, MCI, ewentualnie target controlled infusion, TCI),
– zbilansowane.
Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna, uwzględniając stan zdrowia chorego, charakter operacji i jej rozległość oraz czas trwania, pozycję chorego na stole operacyjnym (ułożenie), jak również ryzyko wystąpienia powikłań – pozwala dokonać optymalnego wyboru postępowania z chorym.
Cele wizyty anestezjologicznej
Są one następujące:
• zapoznanie chorego z planem przygotowania do znieczulenia;
• wzbudzenie zaufania chorego i uspokojenie go;
• zbadanie chorego;
• określenie stanu fizycznego według skali Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów (American Society of Anesthesiologists, ASA);
• sprawdzenie wyników badań dodatkowych;
• podjęcie decyzji o przeprowadzeniu ewentualnych konsultacji specjalistycznych lub wykonaniu badań dodatkowych;
• zapoznanie chorego z techniką planowanego znieczulenia, jego zaletami i możliwymi powikłaniami;
• określenie warunków abstynencji płynowej i pokarmowej;
• omówienie opieki pooperacyjnej;
• zlecenie premedykacji;
• uzupełnienie Przedoperacyjnej Ankiety Anestezjologicznej (Konsultacji przed znieczuleniem);
• podpisanie Świadomej Zgody na Znieczulenie.
Czas złożenia wizyty anestezjologicznej
Przedoperacyjną wizytę anestezjologiczną powinno się złożyć na co najmniej 24 godziny przed operacją. Nie zawsze jest to jednak możliwe. Aż się boję użyć bliższego prawdzie określenia – zwykle jest to niemożliwe. Są oczywiście szpitale, na które patrzę z zazdrością, mające w swojej strukturze tzw. przychodnie anestezjologiczne. Przychodnie te są usytuowane w pobliżu gabinetów chirurgicznych i chorzy, którzy je opuszczają, mając ustalony termin operacji – przechodzą do anestezjologa (ten wątek rozwinięty zostanie nieco dalej) na długo przed wyznaczoną datą zabiegu.
Rzeczywistość większości szpitali wygląda tak, że każdy z nich ogląda złotówkę z każdej strony, co powoduje, że pacjenci zdrowi internistycznie przyjmowani są do szpitala w przededniu operacji (mając już zwykle wykonane badania dodatkowe, oznaczoną grupę krwi itp.). Okoliczności te sprawiają, że anestezjolog przeprowadza wizytę anestezjologiczną późnym popołudniem lub wieczorem w przededniu operacji.
Chorzy obciążeni chorobami współistniejącymi (znajdujący się w ciężkim stanie ogólnym) oraz ci, którzy przygotowywani są do rozległych operacji, kierowani są do szpitala kilka dni przed zabiegiem. Dzięki temu możliwe jest wykonanie dodatkowych badań i przeprowadzenie konsultacji bez pośpiechu. Więcej – w takich przypadkach anestezjolog nierzadko jest informowany przez chirurga o operacji z kilkudniowym wyprzedzeniem, dzięki czemu może zbadać chorego wcześniej niż dobę przed operacją. Jeżeli przy tej okazji uzna, że pacjent wymaga specjalnej techniki anestezji czy podania leków, którymi szpital nie dysponuje, ma czas je zamówić. Okoliczność taka nie jest bez znaczenia dla samego chorego, który poznaje anestezjologa na długo przed operacją i może bez pośpiechu podzielić się wątpliwościami, uzyskując na nie satysfakcjonujące odpowiedzi.
Nie ma co ukrywać, że czynnik czasu (jego brak) powoduje, że jeżeli chory przyjmowany jest w przededniu operacji, należy wszystko zorganizować w taki sposób, aby przygotowanie go do znieczulenia przebiegało w miarę gładko.
Dokumentacja anestezjologiczna wypełniana w czasie wizyty anestezjologicznej
Dobrym zwyczajem jest wydawanie choremu przy przyjęciu do szpitala tzw. Przedoperacyjnej Ankiety Anestezjologicznej (PAA) (ryc. 2.1).
Jest to sporych rozmiarów formularz, na którym poza danymi chorego znajdują się pytania o wszelkie dolegliwości, uczulenia, przebyte operacje i znieczulenia, urazy, nałogi, choroby oraz przyjmowane leki. Ta część ankiety