Choroby zakaźne i pasożytnicze. Отсутствует
B w porównaniu z monoterapią bez echinokandyn. Jednak obecnie wstępna kombinowana terapia, z wyjątkiem pacjentów wysokiego ryzyka, nie jest rutynowo rekomendowana w inwazyjnej aspergilozie.
W leczeniu zakażeń grzybiczych rozważa się także wykorzystanie kombinacji leków przeciwgrzybiczych z lekami nieprzeciwgrzybiczymi. Jednymi z najlepiej poznanych leków tego typu są inhibitory Hsp90. Zakłada się, że leki przeciwgrzybicze indukują w komórce grzyba stres. W wielu grzybach (C. albicans, C. neoformans i C. gattii) farmakologiczna inhibicja Hsp90 ogranicza powstawanie oporności na azole i wzmacnia ich aktywność. Ponadto w C. albicans, C. glabrata i A. fumigatus Hsp90 umożliwia tolerancję i oporność na echinokandyny. Na modelu badawczym wykorzystującym nicienia Caenorhabditis elegans i myszy zakażane grzybami kombinowana terapia inhibitorami Hsp90 z kaspofunginą lub flukonazolem poprawia przeżycie przy infekcjach C. albicans, A. fumigatus i C. neoformans. Dodatkowo na modelu mysim stwierdzono, że ograniczona ekspresja HSP90 u C. albicans redukowała zjadliwość grzyba. Podobne obserwacje zanotowano na mysim modelu aspergilozy. Ponadto w badaniach nad tworzeniem biofilmu przez C. albicans uzyskano hamowanie tej struktury przez kombinację inhibitora Hsp90 (7-AAG) z flukonazolem. Zanotowano również mniejszą toksyczność flukonazolu.
Inne badania wykorzystują inhibitory kalcyneuryny w kombinacji z lekami przeciwgrzybiczymi. Stwierdzono synergistyczne działanie inhibitorów kalcyneuryny (cyklosporyna A, FK506) z azolami przeciwko biofilmom tworzonym in vitro i in vivo przez C. albicans. W zakażeniach A. fumigatus inhibitory kalcyneuryny wzmacniały aktywność echinokandyny i zmieniały aktywność kaspafunginy z grzybostatycznej na grzybobójczą.
Spośród wielu badanych kombinacji z lekami przeciwgrzybiczymi można wymienić np. inhibitory deacylazy lizynowej (KDAC) i acetylotransferazy lizynowej (KAT). Trichostatyna A (TSA) jest inhibitorem KDAC i wzmacnia aktywność azoli w C. albicans. Stosowanie MGCD290, innego inhibitora KDAC, w kombinacji z flukonazolem przyniosło obiecujące wstępne wyniki w leczeniu infekcji C. albicans.
6.3.3. Leczenie wspomagające grzybic
Leczenie wspomagające może polegać na chirurgicznym usunięciu zakażonej zmiany z organizmu, np. przy izolowanej narządowej aspergilozie. Często źródło zakażenia stanowi założony do żyły cewnik czy proteza uzupełniająca w obrębie jamy ustnej, które powinny zostać usunięte. Kolonizacja organizmu grzybami często wiąże się z zaburzeniami flory bakteryjnej, które stanowią następstwo terapii antybiotykami, stąd profilaktyczne stosowanie probiotyków z prebiotykami.
Główną przyczyną rozwoju inwazyjnych postaci grzybic jest niesprawny układ odpornościowy, czy to wskutek wrodzonych lub nabytych niedoborów odpornościowych, czy terapii z udziałem środków immunosupresyjnych.
Duże znaczenie w obronie organizmu przed grzybami ma wrodzony system odpornościowy. Pierwszą linią obrony są neutrofile. Neutropenia lub ograniczenie funkcji tych komórek (przewlekła choroba ziarniniakowa) wiążą się ze słabszą obroną przed grzybami. Neutrofile rozpoznają grzyby wykorzystując receptory na swojej powierzchni (TLR2, TLR4, dektyna-1 i receptory dopełniacza CR1 i CR3). Stymulacja tych receptorów prowadzi do aktywacji neutrofili. Duże znaczenie w procesach rekrutacji, aktywacji i przeżyciu neutrofili w miejscu zapalnym mają limfocyty Th17. Neutrofile są również źródłem pentraksyny 3 (PTX3), która może tworzyć kompleksy na powierzchni konidiów grzybów, działając jako opsonina.
Duże znaczenie w obronie przeciwgrzybiczej mają komórki dendrytyczne i makrofagi łączące odporność wrodzoną z nabytą. Konidia Aspergillus mogą stymulować te komórki do produkcji cytokiny prozapalnej TNF-α i CXCL2. Monocyty mogą produkować chemokinę CCL20, która aktywuje neutrofile, monocyty i limfocyty T. Aktywność makrofagów może być wzmocniona przez GM-CSF i IFN-γ. Makrofagi płucne mogą niszczyć konidia Aspergillus z udziałem mechanizmów niezależnych od tlenu. Duże znaczenie w odporności przeciwgrzybiczej ma indukcja limfocytów Th1 do produkcji IFN-γ.
Opracowano różne strategie wzmocnienia układu odpornościowego w celu uzyskania skuteczniejszej obrony organizmu przed atakiem grzybów. Wykorzystano m.in. cytokiny GM-CSF, G-CSF, M-CSF i IFN-γ. Zadaniem pierwszych dwóch cytokin była aktywacja neutrofili. Interferon stymuluje makrofagi do produkcji tlenku azotu i może aktywować neutrofile w przewlekłej chorobie ziarniniakowej.
Inną formą terapii są transfuzje neutrofili pochodzących od zdrowych dawców. Stosując taką formę leczenia, uzyskano wyższą przeżywalność pacjentów z kandydozą.
W terapii wspomagającej wykorzystuje się też przeciwciała monoklonalne. Ich swoistość dobiera się do rodzaju patogenu. Przeciwciała monoklonalne posłużyły też do prób radioimmunoterapii.
Inną metodą działania na układ odpornościowy są próby wytworzenia szczepionek przeciwgrzybiczych. W fazie badań przedklinicznych znajdują się szczepionki przeciwko wielu patogenom grzybiczym. Prowadzone są też próby ze szczepionkami uniwersalnymi, np. zawierającymi glukan. Immunizacja z udziałem szczepionek u myszy potwierdza ich działanie ochronne, szczególnie w inwazyjnej aspergilozie. Działanie wiąże się głównie z odpowiedzią komórkową.
Podjęto także badania nad zastosowaniem terapii adoptywnej w fungemii.
1. Biliński P., Seferyńska I., Warzocha K.: Diagnostyka i leczenie układowych zakażeń grzybiczych w onkohematologii. Onkol. Prak. Klin., 2008, 4: 15–24.
2. Campione E., Gaziano R., Marino D., Orlandi A.: Fungistatic activity of all-trans retinoic acid against Aspergillus fumigatus and Candida albicans. Drug Des. Devel. Ther., 2016, 10: 1551–1555.
3. Cortegiani A., Russotto V., Maggiore A. i wsp.: Antifungal agents for preventing fungal infections in nonneutropenic critically ill patients. Cochrane Database Syst. Rev., 2016: CD004920.
4. Dekkers B.G.J., Bakker M., van der Elst K.C.M. i wsp.: Therapeutic drug monitoring of posaconazole: an update. Curr. Fungal Infect. Rep., 2016, 10: 51–61.
5. Donnelley M.A., Zhu E.S., Thompson G.R.: Isavuconazole in the treatment of invasive aspergillosis and mucormycosis infections. Infect. Drug Resist., 2016, 9: 79–86.
6. Goldman J.L., Abdel-Rahman S.M.: Pharmacokinetic considerations in treating invasive pediatric fungal infections. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol., 2016, 12: 645–655.
7. Jinna S., Finch J.: Spotlight on tavaborole for the treatment of onychomycosis. Drug Des. Devel. Ther., 2015, 9: 6185–6190.
8. Kim J.Y.: Human fungal pathogens: Why should we learn? J. Microbiol., 2016, 54: 145–148.
9. Kullberg B.J., Arendrup M.C.: Invasive candidiasis. N. Engl. J. Med., 2015, 373: 1445–1456.
10. Medici N.P., Del Poeta M.: New insights on the development of fungal vaccines: from immunity to recent challenges. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, 2015, 110: 966–973.
11. Muldoon E.G., Sharman A., Page I., Bishop P., Denning D.W.: Aspergillus nodules; another presentation of chronic pulmonary aspergillosis. BMC Pulm. Med., 2016, 16: 123.
12. Murray P.R., Rosenthal K.S., Pfaller M.A.: Mikrobiologia, Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.
13. Murrell D., Bossaer J.B., Carico R. i wsp.: Oral fungi in HIV: challenges in antifungal therapies. Oral Dis., 2016, 22 (suppl. 1): 107–113.
14. Nobile C.J., Johnson A.D.: Candida albicans biofilms and human disease. Ann. Rev. Microbiol., 2015, 69: 71–92.
15. Ravikumar S., Win M.S., Chai L.Y.: Optimizing outcomes in immunocompromised hosts: understanding the role of immunotherapy in invasive fungal diseases. Front. Microbiol., 2015, 6: 1322.
16. Seferyńska I., Pałynyczko G., Warzocha K.: Układowe zakażenia grzybicze: etiologia, rozpoznanie i nowe