Choroby zakaźne i pasożytnicze. Отсутствует
transferyna, białka kompleksu dopełniacza).
Właściwości chorobotwórcze C. albicans uwarunkowane są ponadto ich zdolnością do produkcji enzymów ułatwiających inwazję w głąb tkanek, takich jak fosfolipaza (PLA–PLD), lipaza (Lip 1–10), fosfomannoesteraza, proteaza aspartylowa (SAP 1–10) i enzymy hydrolityczne. Największą rolę w wirulencji odgrywają zewnątrzkomórkowe proteazy i hydrolazy, które wspomagają proces adhezji komórek grzybiczych do nabłonka komórek gospodarza, powodując jego uszkodzenia. Degradują też immunoglobuliny, cytokiny i białka kompleksu dopełniacza, a także mogą zaburzać funkcje granulocytów wielojądrzastych. Wyższa aktywność proteolityczna szczepu może korelować z większą jego zdolnością do kolonizacji tkanek. Ponadto lipidy i białka, jako składniki błon komórkowych gospodarza, narażone są na enzymatyczny atak ze strony drobnoustrojów. Kwaśne proteazy produkowane przez C. albicans chronią je przed fagocytozą poprzez cytolizę makrofagów.
Ekspresja genów i produkcja enzymów zależą od warunków środowiska bytowania grzybów, czyli temperatury, pH i obecności białek. Proteazy SAP 1–6 zaangażowane są w proces adhezji blastospor. Proteazy SAP 4–6 występują przede wszystkim u form strzępkowych, umożliwiają im przeżycie i uwolnienie się z komórek makrofagów. Odgrywają też rolę w zakażeniach inwazyjnych systemowych. Proteazy mogą uwalniać prozapalne cytokiny z ich prekursorów, aktywować proteazy gospodarza oraz inaktywować inhibitory proteaz. Enzymy lipolityczne, szczególnie we wczesnym etapie zakażenia, mogą degradować lipidy, dostarczając składników do adhezji drożdżaków do komórek gospodarza i dalszego wzrostu. Lizofosfolipazy (produkt C. albicans) uszkadzają komórki błon śluzowych gospodarza i ułatwiają penetrację grzybów w głąb tkanek. Inne enzymy, np. hydrolityczne, rozkładają związki wielkocząsteczkowe, ułatwiając adhezję i kolonizację, a hydrolazy zapewniają przetrwanie grzybom w tkankach, uczestnicząc w degradacji białek zakażonego organizmu, co ułatwia przyleganie form inwazyjnych grzyba. Fosfolipazy PLC i PLD biorą udział w morfogenezie grzyba.
Candida albicans w określonych warunkach, np. na powierzchni kaniul żylnych, może tworzyć przestrzenne struktury nazywane biofilmem. Grzyby w takiej strukturze są zabezpieczone przed działaniem leków przeciwgrzybiczych, a fragmenty biofilmu po oderwaniu mogą stanowić przyczynę fungemii. Wymusza to częstą wymianę takich cewników. Ponadto C. albicans, tworząc strukturę biofilmu, może współpracować nie tylko z komórkami tego samego gatunku, ale także z obecnymi w danym środowisku bakteriami. Na przykład obecny w strukturze biofilmu Pseudomonas aeruginosa może wytwarzać lakton 12-węglowej acylohomoseryny, który jest czynnikiem sygnałowym quorum-sensing i moduluje wzrost C. albicans do formy micelarnej.
Nosicielstwo Candida szacuje się na 25–50% populacji osób zdrowych. Drobnoustroje te stanowią część normalnej flory jamy ustnej. Z tego C. albicans odpowiada za 70–80% izolatów. Nosicielstwo rośnie szczególnie u pacjentów hospitalizowanych, korzystających z protez dentystycznych, zakażonych HIV, poddawanych chemioterapii przeciwnowotworowej, leczonych antybiotykami i u dzieci. Ponadto grzyby te można częściej izolować z przewodu pokarmowego w sytuacjach ograniczonej sprawności układu odpornościowego. Oznacza to, że źródłem Candida od zmian zlokalizowanych na powierzchni skóry i błonach śluzowych do rozsiewu w krwi jest człowiek. Stąd najczęściej dochodzi do zakażeń endogennych. Jest to związane ze zwiększonym wzrostem Candida w ich środowisku komensalnym oraz naruszeniem ciągłości tkanek i nasileniem rozsiewu tych grzybów w organizmie.
Do zakażenia egzogennego dochodzi poprzez przekazanie drożdżaków do organizmu pacjenta wraz ze skażonymi płynami, sprzętem, zastawkami serca czy narządami do transplantacji. Zakażenie może również zostać przeniesione przez personel medyczny na pacjenta i z pacjenta na pacjenta. Problem zakażeń egzogennych jest szczególnie ważny na oddziałach intensywnej terapii.
Szerokie profilaktyczne i lecznicze stosowanie w ostatnich latach leków z grupy azoli spowodowało spadek częstości zakażeń C. albicans przy wzroście częstości zakażeń opornymi szczepami C. krusei i C. glabrata.
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus neoformans to kulisty lub owalny, otoczkowy, drożdżopodobny grzyb. Namnaża się przez pączkowanie. Po barwieniu negatywnym tuszem chińskim komórki wykazują grubą, polisacharydową otoczkę, która zawiera melaninę. Strzępek lub grzybni zazwyczaj się nie spotyka. Rezerwuarem grzyba jest zazwyczaj gleba zanieczyszczona ptasimi odchodami, z której drogą wziewną drobnoustroje przedostają się do dróg oddechowych człowieka.
Cryptococcus neoformans var. grubii najczęściej występuje w klimacie tropikalnym i subtropikalnym, w połączeniu z eukaliptusami. Cryptococcus neoformans var. neoformans i C. neoformans var. grubii są przyczyną oportunistycznych zakażeń, które najczęściej dotyczą osób z osłabionym układem odpornościowym. Kryptokokoza może występować pod postacią płucną i (częściej) jako zakażenie OUN, gdyż Cryptococcus neoformans wykazuje duże powinowactwo do układu nerwowego. Bardzo ciężki przebieg tej choroby obserwuje się w AIDS. Rozsiana postać choroby obejmuje zmiany skórne (10–15%) imitujące mięczaka zakaźnego. Ponadto mogą występować zmiany oczne, kostne i stercza. Nieleczone kryptokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne rozsiane kryptokokozy są najczęściej śmiertelne.
Aspergillus spp.
Aspergillus spp. wzrasta w hodowli w postaci pleśni. Kolonie są zabarwione na różne kolory, m.in. czarny, brązowy, zielony, żółty czy biały. Kolor kolonii zależy od warunków hodowli i gatunku. Kropidlaki w przyrodzie są bardzo powszechne. Mogą występować w glebie, rozkładającej się materii, w zbiornikach wodnych i w powietrzu.
Obraz aspergilozy ma związek z nadwrażliwością na alergeny tego kropidlaka. Zmiany dotyczą przede wszystkim układu oddechowego, zatok przynosowych i skóry. Rozwijające się zakażenie może prowadzić do powstania grzybniaka kropidlakowego. Aspergiloza może towarzyszyć innym chorobom, np. podstawowej chorobie płuc. Postacie inwazyjnej aspergilozy przechodzą od powierzchniowych do inwazyjnych chorób. Mogą występować na tle łagodnej immunosupresji (niskie dawki steroidów). Inwazyjna płucna aspergiloza oraz rozsiana aspergiloza to choroby wyniszczające. Najczęściej występują u chorych z poważnymi zaburzeniami odporności i pomimo leczenia charakteryzują się wysoką śmiertelnością, sięgającą nawet 70%.
6.1.3. Inne grzyby
W ostatnich latach rośnie częstość zakażeń z udziałem innych rodzajów grzybów, m.in. Fusarium, Trichosporon i Scedosporium. U chorych z objawowym AIDS często dochodzi do zakażenia Pneumocystis jirovecii, patogenem w przeszłości zaliczanym do pierwotniaków.
6.2. Diagnostyka zakażeń grzybiczych
Objawy kliniczne nie zawsze są specyficzne dla zakażeń grzybiczych i wymagają wykrycia czynnika etiologicznego. Długotrwałe stany gorączkowe u chorego z neutropenią i nieskuteczne stosowanie antybiotyków może jedynie wskazywać na potencjalne zakażenie grzybicze. Pomocne w ocenie klinicznej pacjenta m.in. ze zmianami w drogach oddechowych są techniki obrazowania, np. RTG i tomografia komputerowa (szczególnie wysokiej rozdzielczości). W pobieranych od pacjentów materiałach diagnostycznych grzyby mogą występować w niewielkich ilościach czy jako różne morfotypy. W diagnostyce często są stosowane metody mikroskopowe, które wymagają dużego doświadczenia osoby oceniającej, a także odpowiedniego pobrania i przygotowania próbki, np. hydrolizy innych elementów morfotycznych w preparacie za pomocą 10% roztworu KOH, aby uwidocznić elementy komórek grzybów. Bardzo często stosuje się technikę kontrastu fazowego lub techniki mikroskopii fluorescencyjnej. Grzyby wytwarzające otoczki wymagają barwienia negatywnego grubo zdyspergowanym barwnikiem (tusz lub nigrozyna). Pozytywny wynik badania mikroskopowego jest potwierdzeniem rozpoznania