Choroby zakaźne i pasożytnicze. Отсутствует
ekspozycji. Okres wylęgania ulega skróceniu po masywnych pogryzieniach głowy lub okolicy krocza, a także wtedy, gdy dawka zakażająca była duża. Wścieklizna u pacjentów po przeszczepieniu zakażonego narządu rozwija się zwykle po 45 dniach. Najdłuższe okresy wylęgania notowano przy pogryzieniu dystalnych części kończyny dolnej.
Najczęściej (80% przypadków) wścieklizna występuje w postaci pobudzeniowej, rzadko w postaci porażennej. Pierwsze objawy przypominają infekcje wirusowe. Są to bóle głowy, złe samopoczucie, gorączka, nudności i wymioty, a w okolicy rany uczucie mrowienia, przeczulica lub ból. Nieoczekiwanie stan pacjenta się pogarsza – występuje silne pobudzenie, w którym każdy bodziec zewnętrzny może wywoływać drżenie mięśniowe lub drgawki. Towarzyszy temu znaczny ślinotok, niepokój, majaczenie, dziwaczne zachowania i agresja, niepokój i wysoka gorączka. Pobudzenie i apatia mogą występować naprzemiennie. Charakterystyczne objawy stanowią hydrofobia i aerofobia. Na odgłos lejącej się wody lub przy próbie spożycia płynu lub pokarmu stałego dochodzi do gwałtownych skurczów mięśni oddechowych, gardła, krtani i przełyku. Występuje hiperwentylacja i objawy zespołu nieadekwatnego wydzielania wazopresyny lub moczówka prosta. Częste są arytmie serca (tachykardia lub bradykardia nadkomorowa), objawy wegetatywne w postaci poszerzenia źrenic, anizokorii, obfite wydzielanie śliny i potu, czasem priapizm i spontaniczne ejakulacje.
Zejście śmiertelne jest częste już w okresie pobudzeniowym, zwykle w napadzie drgawek.
Ostatnią fazę choroby stanowi okres porażeń wiotkich i śpiączki. Przyczyną śmierci jest porażenie mięśni oddechowych. W 20% przypadków choroba od początku przybiera postać porażenną, z wiotkimi porażeniami, bez drgawek i skurczów mięśni, bez hydrofobii i aerofobii – co określane jest jako cicha wścieklizna. Charakterystyczne jest wystąpienie porażeń wstępujących, polineuropatii typu Guillaina-Barrégo lub porażenia czterokończynowego. W miarę postępu choroby pojawia się zamącenie i następnie śpiączka.
Opisano kilka przypadków wyzdrowienia u osób, u których wścieklizna rozwinęła się pomimo szczepienia przeciwko wściekliźnie po ekspozycji.
Diagnostyka i rozpoznanie
Za rozpoznaniem wścieklizny przemawia wystąpienie objawów ostrego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego z hydrofobią, aerofobią, zaburzeniami połykania oraz parestezji i bólu w okolicy rany u osoby pogryzionej lub narażonej na kontakt z tkanką nerwową zwierzęcia. Podstawą rozpoznania laboratoryjnego post mortem jest wykrycie antygenu wirusa metodą immunofluorescencji w bioptacie mózgu. W diagnostyce przyżyciowej wykorzystuje się metodę immunofluorescencji bezpośredniej w celu wykrycia swoistych antygenów wirusa w skórnych włóknach nerwowych lub w preparacie odciskowym rogówki. Stwierdzenie materiału genetycznego metodą PCR lub izolacja wirusa z hodowli komórkowej ostatecznie potwierdza etiologię choroby. Diagnostyka serologiczna, ale tylko u osób nieszczepionych, umożliwia wykrycie przeciwciał neutralizujących wirusa wścieklizny we krwi i w płynie m.-r.
Leczenie
Nie ma leczenia przyczynowego wścieklizny. Pomimo leczenia objawowego w warunkach oddziału intensywnej terapii choroba doprowadza do śmierci po kilku dniach lub tygodniach. Do tej pory opisano kilka przypadków wyleczenia z wścieklizny, ale z ciężkimi powikłaniami, po zastosowaniu tzw. protokołu Milwaukee zawierającego rybawirynę, amantadynę oraz ketaminę i midazolam. Metodę tę stosowano później wielokrotnie, ale bez powodzenia.
Jedynym i skutecznym sposobem zapobieżenia chorobie jest właściwe opracowanie rany i immunizacja czynno-bierna po ekspozycji. Jak najszybciej po ekspozycji należy dokładnie umyć narażone miejsce czystą wodą, następnie odkazić środkiem inaktywującym wirusa wścieklizny – 1% roztworem dezoksycholanu sodowego, 0,1% roztworem jodyny lub jodopowidonu, 40–70% etanolem lub 20% roztworem mydła. W razie potrzeby ranę należy opracować chirurgicznie, a w przypadku konieczności założenia szwów, ostrzyknąć swoistą immunoglobuliną przeciwko wściekliźnie.
Immunizacja czynna jest konieczna u osób, które nie były szczepione przed ekspozycją i składa się z 5 iniekcji podanych w 0., 3., 7., 14., i 28. dniu. W przypadku pogryzienia lub znacznego oślinienia przez dzikie zwierzę, podejrzane o wściekliznę lub chore, a także jeśli doszło do zranienia głowy, szyi lub dłoni, należy dodatkowo podać swoistą immunoglobulinę ludzką, do 7 dni od pierwszej dawki szczepionki. Pacjent uodparniany czynno-biernie powinien być hospitalizowany. Szczepionkę należy podać w inne miejsce niż wstrzyknięto immunoglobulinę.
Osoby szczególnie narażone na zakażenie wirusem wścieklizny, czyli pracujące w lesie, pozostające w kontakcie z dzikimi zwierzętami, weterynarze, pracownicy laboratoriów eksponowani na wirusy wścieklizny, osoby podróżujące na tereny endemii powinny się zaszczepić. Immunizacja przed ekspozycją szczególnie zalecana jest uczestnikom aktywnej turystyki pieszej, rowerowej, penetrującym jaskinie, a także dzieciom, które są bardziej ufne wobec zwierząt.
Personel medyczny opiekujący się chorymi na wściekliznę powinien stosować standardowe środki ochronne – fartuchy, rękawice, maski osłaniające twarz i oczy. W przypadku zanieczyszczenia błon śluzowych, worka spojówkowego lub nieuszkodzonej skóry potencjalnie zakaźnym płynem ustrojowym, zwłaszcza śliną chorego lub tkanką nerwową, należy jak najszybciej wdrożyć profilaktykę poekspozycyjną.
8.2.7. Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
Definicja
Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego (ADEM), znane również jako przyzakaźne zapalenie mózgu, jest chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego, poprzedzoną zwykle zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym, rzadziej szczepieniem.
Epidemiologia
Choroba występuje rzadko – na półkuli północnej z częstością 0,4 : 100 000 rocznie. Najczęściej, w 75% przypadków, ADEM jest poprzedzone nieswoistą infekcją wirusową lub bakteryjną górnych dróg oddechowych. Do pozostałych czynników należą zakażenia wirusowe – koronawirusy, wirusy Coxsackie, CMV, EBV, HSV, HAV, HIV, grypa, odra, różyczka, VZV, wirus Zachodniego Nilu, a także bakteryjne – Borrelia burgdorferi, Chlamydia spp., Leptospira spp., Mycoplasma pneumoniae, paciorkowce hemolizujące i riketsje. Mniej niż 5% przypadków ADEM jest związana z immunizacją przeciwko wściekliźnie szczepionką Sempla, szczepionkami przeciwko WZW B, grypie, japońskiemu zapaleniu mózgu, błonicy/krztuścowi/tężcowi, MMR, pneumokokom, polio, ospie prawdziwej i VZV. Obecnie ADEM najczęściej występuje po szczepieniu MMR (głównie odra) – ryzyko 1–2 : 1 000 000 immunizacji. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień ochronnych ADEM było poprzedzone zakażeniem wirusem odry (1 : 1000), różyczki (1 : 5000–8000) lub VZV (1 : 10 000).
Etiologia i patogeneza
ADEM jest rzadką chorobą demielinizacyjną o podłożu autoimmunologicznym, która rozwija się u osób predysponowanych genetycznie. Podobieństwo molekularne białek tkanki nerwowej, zwłaszcza antygenów mielinowych (zasadowe białko mieliny, proteina proteolipidowa, białko oligodendrocytów mieliny) do antygenów wirusowych lub bakteryjnych może wyzwalać krzyżową reakcję autoimmunologiczną. W wyniku tego dochodzi do aktywacji limfocytów T, produkcji cytokin i chemokin, migracji do przestrzeni okołonaczyniowej pobudzonych limfocytów i rozsianego procesu zapalnego z następową demielinizacją i wieloogniskowym uszkodzeniem istoty białej. Zmiany zapalne, ogniskowe lub ograniczone do niektórych struktur mózgu, występują rzadziej. Procesy reparacyjne inicjowane przez astrocyty ostatecznie prowadzą do pobudzenia oligodendrocytów i częściowej odbudowy mieliny.
Obraz kliniczny
ADEM najczęściej przebiega jednofazowo, rzadziej wielofazowo z nawrotem pewnych objawów. Obraz kliniczny jest zróżnicowany, co wiąże się z zajęciem różnych