Padaczka. Etiologia. Отсутствует
to najczęstszy nowotwór astroglejowy wieku dziecięcego o łagodnej biologii i dobrym rokowaniu. Zwykle stanowi dobrze odgraniczoną, lito-torbielowatą zmianę z guzkiem ściennym. W obrazie histopatologicznym zwraca uwagę dwuskładnikowe utkanie nowotworowe złożone ze zbitych obszarów włókienkowych oraz luźnych pól mikrotorbielkowatych (ryc. 3.9). W obrębie obszarów zbitych przeważają wydłużone, dwubiegunowe komórki „włosowate” o silnie wyrażonej ekspresji GFAP. Często obecne są wydłużone, spiralne, eozynochłonne, hialinowe struktury, tzw. włókna Rosenthala (ryc. 3.10), oraz tzw. eozynochłonne ciała ziarniste (EGBs, eosinophilic granular bodies) (ryc. 3.11). Obraz morfologiczny nowotworu jest heterogenny i może sprawiać trudności diagnostyczne [51]. Nowotwór zwykle jest bogato unaczyniony. Dominują naczynia o pogrubiałych, często zeszkliwiałych ścianach. Czasem obraz mikroskopowy przypomina malformację naczyniową z towarzyszącą glejozą włóknistą. Mogą występować struktury kłębuszkowate naczyń, imitujące proliferację mikronaczyń w rozlanych glejakach o wysokim stopniu złośliwości. Jednak zarówno proliferacja kłębuszkowa naczyń, zaznaczony pleomorfizm jąder komórkowych, pojedyncze mitozy, jak i martwica ischemiczna nie stanowią oznak anaplazji. Pilocytic astrocytoma jest nowotworem o powolnym przebiegu i zwykle ulega regresji nawet po subtotalnej resekcji. W rzadkich przypadkach dochodzi do szybszej progresji i transformacji złośliwej.
Rycina 3.9. Gwiaździak włosowatokomórkowy. Utkanie nowotworowe złożone ze zbitych obszarów oraz pól mikrotorbielkowatych (H&E).
Rycina 3.10. Gwiaździak włosowatokomórkowy. Liczne włókna Rosenthala (H&E).
Rycina 3.11. Gwiaździak włosowatokomórkowy. Eozynochłonne ciała ziarniste (H&E).
Wyróżnia się dodatkowy wariant gwiaździaka włosowatokomórkowego – tzw. gwiaździak pilomyksoidny (pilomyxoid astrocytoma), w którym dominują okołonaczyniowe układy komórek nowotworowych w obrębie śluzowego podłoża (ryc. 3.12). Nowotwór jest w większości monomorficzny, nie posiada włókien Rosenthala, ciał eozynochłonnych i mikrotorbielek. Wykazuje gorszą prognozę niż typowy gwiaździak włosowatokomórkowy i daje częściej lokalne wznowy oraz rozsiew drogą płynu mózgowo-rdzeniowego. Klasyfikacja WHO 2016 nie rekomenduje określonego stopnia złośliwości dla tego wariantu gwiaździaka.
Rycina 3.12. Gwiaździak pilomyksoidny. Okołonaczyniowe układy komórek nowotworowych w obrębie śluzowatego podłoża (H&E).
Żółtakogwiaździak pleomorficzny (PXA, pleomorphic xanthoastrocytoma), II stopień złośliwości według WHO. Jest to rzadki nowotwór astroglejowy (< 1% wszystkich nowotworów astroglejowych) związany z lekooporną padaczką o stosunkowo dobrym rokowaniu [52–54]. Najczęściej występuje u dzieci i młodych dorosłych poniżej 22. roku życia. Guz zlokalizowany jest powierzchownie w półkuli mózgu, najczęściej w płacie skroniowym, gdzie tworzy guzek ścienny w obrębie torbieli.
Znamienną cechą morfologiczną PXA jest nasilony pleomorfizm komórkowy (ryc. 3.13) oraz zmiany ksantomatyczne, związane z wewnątrzkomórkowym gromadzeniem lipidów. Występują komórki o zróżnicowanych kształtach i rozmiarach, w tym wielojądrzaste komórki olbrzymie i komórki wrzecionowate. W obrębie utkania nowotworowego często widoczne są liczne eozynochłonne ciała ziarniste oraz okołonaczyniowe nacieki limfocytarne. Ponadto w obrębie guza stwierdza się obecność bogatej sieci włókien retikulinowych (ryc. 3.14). Badania immunohistochemiczne wykazują ekspresję kwaśnego białka włókienkowego – GFAP (ryc. 3.15) oraz czasem immunoreaktywność dla synaptofizyny i neurofilamentów, co może wskazywać na różnicowanie neuronalne. Często występuje mutacja BRAF, co przy braku mutacji IDH1 ułatwia diagnostykę różnicową.
Rycina 3.13. PXA. Pleomorficzne utkanie nowotworowe z obecnością eozynochłonnych ciał ziarnistych (H&E).
Rycina 3.14. PXA. Liczne włókna retikulinowe w obrębie utkania nowotworowego (Gomori).
Rycina 3.15. PXA. Ekspresja GFAP w komórkach astroglejowych.
PXA wykazuje zwykle powolny przebieg kliniczny. Istnieją jednak przypadki o bardziej agresywnym przebiegu, z zaznaczonymi cechami anaplazji, ogniskami martwicy oraz zaznaczoną aktywnością mitotyczną [55–57]. Według klasyfikacji WHO 2016 przypadki PXA z aktywnością mitotyczną ≥ 5 mitoz na 10 dużych pól widzenia należy klasyfikować jako anaplastyczny PXA (anaplastic pleomorphic xanthoastrocytoma), WHO GIII.
Nieprawidłowości rozwojowe kory mózgu (MCD)
Malformacje rozwojowe kory mózgu (MCD, malformations of cortical development) związane są z zaburzeniami proliferacji, różnicowania oraz migracji komórek nerwowych i/lub glejowych w okresie płodowym i prowadzą do nieprawidłowości cytoarchitektoniki [58–63]. Należą do nich heterotopie neuronalno-glejowe, dysplazja kory oraz masywne zaburzenia strukturalne [63].
Heterotopie neuronalne i heterotopie istoty szarej mogą występować w różnych rejonach mózgu, najczęściej w warstwie drobinowej kory i istocie białej (ryc. 3.16). Heterotopie istoty szarej tworzą często pasmo istoty szarej w podkorowej istocie białej (ryc. 3.17), równolegle do kory („double cortex”) lub występują w formie drobnych guzków istoty szarej w okolicy okołokomorowej (heterotopie podwyściółkowe) lub podkorowo (heterotopie podkorowe). Ogniska heterotopowe w obrębie kory mózgu mogą wywoływać napady padaczkowe.
Rycina 3.16. Grudkowe heterotopie istoty szarej (Klüver-Barrera).
Rycina 3.17. Podkorowa pasmowa heterotopia z dodatkowym pasmem istoty szarej (Klüver-Barrera).
Ogniskowa dysplazja kory (FCD, focal cortical dysplasia) stanowi najczęstszą przyczynę padaczki lekoopornej (12–40% przypadków) [64, 65]. Jest to ogniskowe zaburzenie struktury warstwowej kory mózgu z towarzyszącą patologią neuronalną. Obraz morfologiczny ogniskowej dysplazji kory jest jednak zróżnicowany, co pozwala na wyróżnienie 3 typów – I, II i III według klasyfikacji ILAE z 2011 roku [66] (tab. 3.1). Liczne doniesienia opisują nieprawidłowości molekularne w FCD typ II dotyczące przede wszystkim mutacji szlaku m-TOR. Daje to podstawy do rozważań na temat zintegrowanej klasyfikacji kliniczno-patologicznej i molekularnej FCD [67], analogicznie do zintegrowanej klasyfikacji fenotypowo-genotypowej rozlanych glejaków według WHO 2016 [68].
FCD typ I jest ogniskową, najczęściej wrodzoną zmianą dysplastyczną kory w obrębie jednego płata lub kilku płatów. Rozróżnić można 3 warianty: Ia, Ib i Ic. Istotą zaburzeń FCD Ia jest nieprawidłowa radialna/promienista budowa kory mózgu wskutek zaburzeń migracji radialnej i dojrzewania neuronów. Natomiast w FCD Ib występuje nieprawidłowe horyzontalne ułożenie 6 warstw kory wskutek zaburzeń migracji stycznej neuronów. Kombinacja obu wyżej opisanych wariantów klasyfikowana jest jako typ FCD Ic.
Tabela 3.1. Klasyfikacja FCD według ILAE 2011 [66]
FCD