Ból przewlekły. Отсутствует
opioidów).
W przypadku wystąpienia działań niepożądanych opioidów powszechnie stosuje się cztery strategie postępowania:
1) zmniejszenie dawki opioidu podawanego systemowo;
2) leczenie objawowe;
3) zmianę drogi podania opioidu;
4) rotację (zamianę) opioidów; pojęcie rotacji opioidów oznacza zmianę aktualnie stosowanego analgetyku opioidowego na inny opioid; zamiana umożliwia eliminację metabolitów, co może być istotne u chorych leczonych morfiną, u których dochodzi do pogorszenia czynności nerek lub odwodnienia.
Podobnie przy braku skuteczności przeciwbólowej leczenia jednym opioidem należy dokonać zamiany na inny opioid. Z uwagi na niepełną tolerancję krzyżową należy zachować ostrożność przy przeliczaniu odpowiadających sobie dawek różnych opioidów i stosować raczej niższe przeliczniki niż wynikające z tabel równoważnych dawek opioidów, których przydatność w praktyce klinicznej jest ograniczona. W każdym przypadku pacjent wymaga określenia wielkości dawki dodatkowej – jednorazowej – i dobowej oraz ścisłego monitorowania w okresie doboru skutecznej dawki leku. U większości chorych zamiana opioidów poprawia skuteczność leczenia bólu i zmniejsza nasilenie działań niepożądanych.
Dość częstą praktykę stanowi obecnie kojarzenie dwóch opioidów III stopnia drabiny analgetycznej WHO (np. morfiny lub oksykodonu z fentanylem bądź buprenorfiną), co opiera się na nieco innym wiązaniu z podtypami receptorów i różnicach we własnościach fizykochemicznych różnych opioidów. Brak jednak do tej pory jasnych wytycznych ze względu na niewielką liczbę przeprowadzonych badań w tym zakresie [15].
Tabela 2.3. Najczęściej stosowane adiuwanty analgetyczne w leczeniu bólu przewlekłego
Leki wspomagające są zlecane na każdym stopniu drabiny analgetycznej WHO. Wyróżnia się wśród nich 1) koanalgetyki (adiuwanty analgetyczne) działające przeciwbólowo lub nasilające działanie przeciwbólowe innych analgetyków oraz 2) leki zapobiegające lub stosowane w leczeniu działań niepożądanych opioidów (leki przeczyszczające, przeciwwymiotne). O ile analgetyki dobierane są stosownie do nasilenia bólu, o tyle w doborze adiuwantów analgetycznych zwraca się przede wszystkim uwagę na konkretne rozpoznanie patomechanizmu bólu. Koanalgetyki są szczególnie przydatne w leczeniu bólu z komponentem neuropatycznym i kostnym (tabela 2.3) [16].
Najczęściej stosuje się leki przeciwpadaczkowe – głównie gabapentynoidy (gabapentyna i pregabalina), rzadziej starsze leki: kwas walproinowy, klonazepam, karbamazepinę. Ponadto często stosowane są leki przeciwdepresyjne: inhibitory zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (wenlafaksyna, duloksetyna) oraz trójcykliczne (amitryptylina, nortryptylina). Inne grupy leków znajdujące zastosowanie w leczeniu bólu neuropatycznego obejmują leki podawane miejscowo (lidokaina i kapsaicyna) oraz systemowo: leki blokujące receptory NMDA (ketamina i dekstrometorfan). W bólu kostnym podaje się najczęściej NLPZ, bisfosfoniany i denosumab oraz ze względu na częsty komponent bólu neuropatycznego – leki przeciwpadaczkowe. W terapii bólu neuropatycznego wywołanego uciskiem na nerw oraz kostnego stosowane są glikokortykoidy, zwłaszcza przy zajęciu układu oddechowego i współwystępowaniu duszności, w nowotworach wątroby i przerzutach do mózgowia. Należy zwracać uwagę na przestrzeganie zasad ostrożnego dawkowania (miareczkowania) adiuwantów analgetycznych, szczególnie w skojarzeniu z opioidami, co pozwala uniknąć, a przynajmniej istotnie ograniczyć ryzyko wystąpienia działań niepożądanych [17, 18].
Niefarmakologiczne metody leczenia bólu przewlekłego
U części chorych ból przewlekły o silnym natężeniu nie zawsze udaje się skutecznie leczyć wyłącznie postępowaniem farmakologicznym. U tych pacjentów wykorzystywane są metody niefarmakologiczne: radioterapia, chirurgia, fizjoterapia i psychoterapia. W bólu kostnym u chorych na nowotwory skuteczna jest radioterapia, która u 60–80% pacjentów powoduje istotne zmniejszenie lub całkowite ustąpienie bólu, a efekt analgetyczny utrzymuje się przez wiele miesięcy. U części chorych wykorzystuje się techniki zabiegowe, w tym operacje ortopedyczne, unieruchomienie chirurgiczne (stabilizacja), wertebroplastykę (w przypadku patologicznych złamań trzonów kręgów), blokady splotów nerwowych i nerwów obwodowych, neurolizy układu współczulnego oraz podanie analgetyków dokanałowo (podpajęczynówkowo lub zewnątrzoponowo) [19, 20]. Z uwagi na złożoną etiologię bólu i występowanie bólu totalnego wielu chorych wymaga psychoterapii i wsparcia socjalnego oraz duchowego.
Podsumowanie
Uzyskanie optymalnego efektu przeciwbólowego u chorych z bólem przewlekłym wymaga kompleksowej oceny klinicznej bólu, z możliwie dokładnym rozpoznaniem patomechanizmu, nasilenia oraz wzorca czasowego dolegliwości bólowych (ból podstawowy i przebijający – epizodyczny). Ocena bólu powinna uwzględniać również inne objawy, schorzenia współistniejące, sfery psychologiczną, socjalną i duchową, które mogą przyczyniać się w istotny sposób do cierpienia chorych i występowania bólu totalnego. Istotne znaczenie ma również prowadzone leczenie przyczynowe miejscowe i systemowe, które może wywoływać lub nasilać dolegliwości bólowe wywołane chorobą nowotworową bądź innymi schorzeniami.
Włączenie leczenia zgodnego ze standardami i specyficznego dla patomechanizmu, wzorca czasowego i natężenia bólu zwiększa skuteczność i istotnie skraca czas niezbędny do osiągnięcia skutecznej analgezji, ponadto przyczynia się do zmniejszenia nasilenia i częstości występowania działań niepożądanych analgetyków.
U chorych na nowotwory i w innych rodzajach bólu przewlekłego standardem jest postępowanie oparte na algorytmie drabiny analgetycznej WHO. Zalecana jest indywidualizacja terapii z uwzględnieniem metod niefarmakologicznych leczenia bólu, w zależności od sytuacji klinicznej pacjenta, oraz zapewnienie skutecznego leczenia innych objawów. Opieka paliatywna i opieka wspierająca znacząco poprawiają jakość życia chorych, mogą wydłużyć całkowity czas przeżycia oraz pozytywnie wpływają na jakość życia rodzin i opiekunów.
Piśmiennictwo
1. Higginson IJ, Murtagh F. Cancer pain epidemiology. w: Bruera E, Portenoy RK (red.). Cancer Pain. Assessment and Management. Cambridge University Press 2010; 3: 37–52.
2. Breivik H, Cherny N, Collett F i wsp. Cancer-related pain: a pan European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 2009; 20: 1420–1433.
3. Van den Beuken-van Everdingen MHJ, De Rijke JM, Kessels AG i wsp. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol 2007; 18: 1437–1449.
4. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A i wsp. Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of the Expert Working Group of the European Association for Palliative Care. Cancer 2002; 94: 832–839.
5. Bennett M. Treatment of cancer pain. w: Tracey I (red.). Pain 2012. Refresher courses 14th World Congress on Pain. IASP Press, Seattle 2012: 301–316.
6. Caraceni A, Hanks G, Kaasa S i wsp. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: 58–68.
7. Fallon M, Giusti R, Aielli F i wsp., on behalf of the ESMO Guidelines Committee. Management of cancer pain in adult patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl 4): iv149–iv174.
8. Health Organization. Cancer Pain Relief. WHO, Geneva 1986.
9. Mercadante S. Pharmacological management of cancer pain. w: Mogil J (red.). Pain 2010. An Updated Review. Refresher Course Syllabus. IASP Press, Seattle 2010: 37–41.
10. Kalso E. Clinical pharmacology of opioids in the treatment of pain. w: Mogil J (red.). Pain 2010. An Updated Review. IASP