Ból przewlekły. Отсутствует
stopnia – pozwala to u większości chorych oczekiwać lepszego efektu analgetycznego po zwiększaniu dawki leku. Stosując leki opioidowe z II i III stopnia drabiny analgetycznej WHO, można jednoczasowo rozważyć podawanie leków stopnia I (różny mechanizm działania przeciwbólowego). Nie należy natomiast kojarzyć opioidów II i III stopnia. Na każdym stopniu leczenia mogą wystąpić wskazania do podawania leków wspomagających – adiuwantowych, które obejmują grupę:
• koanalgetyków (adiuwantów analgetycznych) zwiększających efekty przeciwbólowe opioidów w niektórych rodzajach bólu (głównie w bólu neuropatycznym i kostnym oraz trzewnym kolkowym);
• leków zapobiegających działaniom niepożądanym opioidów – leki przeczyszczające i przeciwwymiotne.
Podstawowe zasady farmakoterapii bólu przewlekłego obejmują:
1. Podawanie analgetyków drogą doustną i przezskórną, jeśli jest to możliwe.
2. Stosowanie analgetyków regularnie w leczeniu bólu podstawowego i doraźnie w epizodach nasilenia bólu.
3. Wybór analgetyku zależny głównie od natężenia bólu ocenianego przez chorych.
4. Optymalna dawka leku jest dobierana indywidualnie i ma zapewnić skuteczną analgezję i akceptowalne działania niepożądane.
5. Monitorowanie skuteczności analgetycznej, działań niepożądanych, jakości życia chorych i opiekunów.
Nieopioidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)
Stosowane są samodzielnie w bólu o niewielkim nasileniu (NRS 1–3) i pomocniczo wraz z opioidami w bólu o umiarkowanym (NRS 4–6) i silnym (NRS 7–10) natężeniu.
NLPZ blokują syntezę prostaglandyn przez hamowanie aktywności cyklooksygenazy (COX) i w mniejszym stopniu ekspresję indukowanej izoformy syntazy tlenku azotu. Ponieważ NLPZ w większości są słabymi kwasami i mogą uszkadzać błonę śluzową żołądka i dwunastnicy, u chorych z grup ryzyka zalecane jest stosowanie równocześnie inhibitora pompy protonowej (IPP). Niekorzystne działanie NLPZ na wątrobę manifestuje się najczęściej bezobjawowym zwiększeniem aktywności aminotransferaz, bardziej nasilone działanie hepatotoksyczne może wykazywać nimesulid. Negatywny wpływ NLPZ na nerki może z kolei prowadzić do wystąpienia obwodowych obrzęków, a niekiedy do ostrej niewydolności nerek. U kilku do kilkunastu procent chorych leczonych kwasem acetylosalicylowym (acetylsalicylic acid, ASA) lub NLPZ występują napady astmy oskrzelowej. ASA w sposób nieodwracalny hamuje powstawanie tromboksanów. Istnieje zróżnicowane ryzyko powikłań naczyniowych związanych ze stosowaniem NLPZ, przy czym najmniejsze ryzyko wykazuje w tym zakresie naproksen, choć lek ten cechuje długi okres półtrwania. Wybór leku z grupy NLPZ powinien opierać się na indywidualnej ocenie chorych w odniesieniu do przewidywanej skuteczności analgetycznej i profilu działań niepożądanych.
U pacjentów w wieku podeszłym przewlekle leczonych NLPZ należy zachować szczególną ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko nasilenia niewydolności serca i nerek. Podawanie NLPZ drogą parenteralną lub doodbytniczą nie powoduje poprawy jakości analgezji ani zmniejszenia częstości występowania działań niepożądanych w porównaniu z doustną drogą podania. Nie należy równocześnie podawać dwóch leków z grupy NLPZ, ponieważ nie zwiększa to skuteczności przeciwbólowej, a znacznie wzrasta ryzyko uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego i innych działań niepożądanych. NLPZ wykazują znaczną skuteczność w terapii bólów kostnych.
Paracetamol
Lek wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, nie powoduje natomiast obwodowego działania przeciwzapalnego. W dawkach terapeutycznych nie wywołuje typowych dla NLPZ działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i nerek. Efekt kliniczny po podaniu paracetamolu występuje po 15–30 minutach, w zależności od postaci farmaceutycznej leku. Stosując paracetamol z zachowaniem właściwego dawkowania (maksymalna dawka dobowa 4 g, a u pacjentów w wieku podeszłym 2 g), najczęściej nie obserwuje się poważniejszych działań niepożądanych z wyjątkiem skórnych reakcji alergicznych. Przy dawkach wyższych lub podczas długotrwałego stosowania mogą wystąpić objawy niepożądane, zwłaszcza ze strony wątroby – paracetamol jest przeciwwskazany u chorych z niewydolnością wątroby. Stosując długotrwale paracetamol, należy zachować szczególną ostrożność u chorych niedożywionych, nadużywających alkoholu i stosujących barbiturany. Paracetamol nie powoduje skurczu oskrzeli u osób z astmą oskrzelową. Połączenie NLPZ i paracetamolu wywołuje synergistyczny efekt przeciwbólowy i przeciwgorączkowy [9].
Metamizol
Metamizol jest nieopioidowym lekiem przeciwbólowym I stopnia drabiny analgetycznej WHO, pozbawionym działania przeciwzapalnego. Mechanizm działania przeciwbólowego polega głównie na hamowaniu enzymów COX-2 i COX-3 w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) i w mniejszym stopniu na hamowaniu COX-1, a także prawdopodobnie na aktywacji układu opioidoergicznego. Lek wykazuje efekt spazmolityczny, co jest istotne w leczeniu ostrego bólu kolkowego. Maksymalna dawka dobowa metamizolu wynosi 5 g. U chorych na nowotwory lek najczęściej stosuje się w leczeniu bólu przebijającego i bólu o charakterze kolkowym. Metamizolu nie należy podawać regularnie przez okres powyżej 7 dni, z uwagi na wzrost ryzyka działań niepożądanych, zwłaszcza ze strony układu krwiotwórczego.
Opioidy odgrywają kluczową rolę w leczeniu bólu o natężeniu od umiarkowanego do silnego, szczególnie u chorych na nowotwory, przez wpływ na trzy rodzaje receptorów opioidowych: µ, δ i κ, współcześnie określanych odpowiednio MOR, DOR, KOR. Receptory opioidowe zlokalizowane są w licznych strukturach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Efekty działania opioidów zależą od wielu czynników, w tym od powinowactwa do receptorów opioidowych, oddziaływania na układ serotoninergiczny, adrenergiczny i receptory N-metylo-D-asparaginowe (NMDA), własności fizykochemicznych oraz charakterystyki farmakokinetycznej.
Analgetyki opioidowe II stopnia drabiny analgetycznej WHO (słabe opioidy)
Opioidy II stopnia drabiny analgetycznej WHO stosowane są najczęściej u chorych z bólem o umiarkowanym natężeniu (NRS 4–6) [10]. Przekraczanie zalecanych dawek maksymalnych zazwyczaj nie wywołuje dodatkowego efektu przeciwbólowego, natomiast może nasilać działania niepożądane („efekt pułapowy”). W Polsce dostępne są: tramadol, kodeina i dihydrokodeina (tabela 2.1).
1. Tramadol jest najczęściej stosowanym opioidem II stopnia drabiny analgetycznej WHO o efekcie analgetycznym kilkukrotnie słabszym w porównaniu z morfiną. Wykazuje podwójny mechanizm działania przeciwbólowego: oprócz oddziaływania na receptory opioidowe (głównie µ w OUN), aktywuje zstępujący układ antynocyceptywny przez zahamowanie wychwytu zwrotnego noradrenaliny i serotoniny. Tramadol jest metabolizowany w wątrobie przez enzym cytochromu P450, a następnie w ok. 90% (po podaniu drogą doustną) wydalany przez nerki i w ok. 10% – ze stolcem.
Efekt analgetyczny tramadolu zależy od aktywności enzymu CYP2D6, katalizującego przemianę związku macierzystego do O-desmetylotramadolu (M1), który wykazuje istotny efekt analgetyczny przez aktywację receptorów opioidowych µ.
Tabela 2.1. Najczęściej stosowane opioidy w leczeniu bólu przewlekłego
Najczęściej obserwowanymi działaniami niepożądanymi są nudności i nadmierne pocenie się, szczególnie na początku leczenia. Zaletą tramadolu jest mniejszy wpływ na motorykę przewodu pokarmowego i słabe działanie zapierające