Ból przewlekły. Отсутствует
Cooperative Oncology Group), nazywana także skalą Zubroda bądź WHO [2].
Jest niezbędne do ustalenia przyczyny bólu oraz sposobu leczenia. U chorych z bólem neuropatycznym przydatne może być badanie neurologiczne [4].
Badania dodatkowe powinny zostać przeprowadzone w przypadku wątpliwości dotyczących przyczyny bólu. Do najczęściej przeprowadzanych należą: zdjęcie RTG i scyntygrafia układu kostnego, tomografia komputerowa (TK) oraz rezonans magnetyczny (MR). Badanie TK może uwidocznić zmiany w zakresie narządów miąższowych, kości, tkanek miękkich i mózgowia. Większe zmiany dotyczące narządów miąższowych jamy brzusznej, a także obecność płynu w jamie otrzewnowej mogą być oceniane w badaniu ultrasonograficznym (USG). MR jest szczególnie przydatny w ocenie procesu uszkadzającego mózgowie i trzony kręgów, nacieku przestrzeni nadtwardówkowej i opon rdzenia oraz w zespole ucisku rdzenia kręgowego. Należy pamiętać o kosztach, zwłaszcza badań TK i MR, a także obciążeniu dla pacjenta.
Konieczne jest zachowanie ciągłości sprawowanej opieki nad chorym, tak aby prowadzone postępowanie było skuteczne. W leczeniu bólu szczególnie ważne są pierwsze dni terapii, kiedy często konieczne jest zwiększanie dawek analgetyków opioidowych i istnieje duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy podkreślić konieczność prowadzenia ciągłego monitorowania terapii przeciwbólowej i innych objawów przez cały okres leczenia.
Przegląd narzędzi służących do oceny ilościowej (natężenia) doznań bólowych
Skala numeryczna (ryc. 1.3) polega na ocenie natężenia bólu od 0 do 10, gdzie liczba 0 umiejscowiona jest na lewym końcu skali i odpowiada brakowi bólu, natomiast 10 znajduje się na prawym końcu i jest odpowiednikiem bólu najsilniejszego. Wynik 1–3 oznacza zazwyczaj ból słaby, 4–6 umiarkowany, 7–8 silny, a 9–10 bardzo silny. Obecnie skala ta jest standardowym narzędziem służącym do oceny natężenia bólu i monitorowania skuteczności postępowania przeciwbólowego, może również służyć do porównań różnych metod leczenia bólu [5]. Została ona zastosowana w kwestionariuszu Krótki Inwentarz Bólu.
Rycina 1.3. Skala numeryczna oceny natężenia bólu (NRS)
Skala VAS jest to poziomy odcinek długości 100 mm, którego lewy koniec opisany jest jako brak bólu, a prawy jako ból najsilniejszy (ryc. 1.4). Chory zaznacza miejsce na skali, które jest adekwatne do natężenia odczuwanego bólu, następnie dokonuje się pomiaru odległości od początku skali do miejsca zaznaczonego przez chorego, a wynik jest przedstawiany w milimetrach. Skala VAS, podobnie jak skala NRS, jest znacznie bardziej czuła niż skala słowna [6], co jest istotne, zwłaszcza gdy porównywane są efekty analgetyczne różnych leków bądź tego samego leku w różnych dawkach. Skala VAS jest czułym i rzetelnym narzędziem w wielu badaniach bólu przewlekłego.
Rycina 1.4. Skala wzrokowo-analogowa (VAS).
Do wad skali VAS należy zaliczyć fakt, że nie zawsze jest właściwie rozumiana przez chorych, szczególnie w wieku podeszłym, ponadto nie może być stosowana u chorych z zaburzeniami świadomości. Istnieje trudność w powtórzeniu zaznaczenia tego samego miejsca na skali przy występowaniu takiego samego natężenia bólu. Innym warunkiem stosowania skali VAS jest konieczność zachowania prawidłowych funkcji motorycznych i narządu wzroku. Dodatkowo niezbędne jest postępowanie dwustopniowe, tzn. ocena bólu dokonywana jest przez chorego, a następnie pomiar wyniku przeprowadza badacz. Z powyższych względów obecnie preferowana jest skala NRS [7].
W codziennej praktyce klinicznej stosowana jest skala słowna natężenia bólu. W skali tej natężenie bólu przyporządkowane jest wartościom liczbowym. Najczęściej składa się ona z czterech lub pięciu stopni: 0 – brak bólu, 1 – ból słaby, 2 – ból umiarkowany, 3 – ból silny i – niekiedy – 4 – ból bardzo silny [8]. Do chwili obecnej istnieją kontrowersje, czy skala ta stosowana samodzielnie jest wystarczająca do pomiaru bólu. Wynikają one z faktu niedostatecznej czułości skali. W przypadku skali czterostopniowej chory, u którego lek spowodował zmniejszenie natężenia bólu o bardzo silnym natężeniu do „mniej” niż silnego, ale „więcej” niż umiarkowanego, może dwukrotnie zaznaczyć na skali ból o silnym natężeniu. Innym problemem jest fakt, że dla celów analitycznych i statystycznych zakłada się, iż „odległości” między poszczególnymi stopniami skal są równe. Jednak wyniki przeprowadzonych badań wskazują, że istnieje większa różnica między bólem silnym a umiarkowanym niż między umiarkowanym a słabym oraz słabym a brakiem bólu. Z powyższych względów aktualnie preferuje się skalę NRS [9].
Wartościom skali słownej można przyporządkować odpowiednie wartości skali NRS i VAS. Na podstawie przeprowadzonej analizy kilku badań klinicznych przyjęto, że u 85% chorych ból o słabym natężeniu odpowiada wartościom VAS w zakresie 0–29 mm, ból umiarkowany 30–54 mm, natomiast ból silny i bardzo silny jest odpowiednikiem w skali VAS > 54 mm [10]. Według innej analizy przyjęto, że ból o słabym natężeniu odpowiada w skali numerycznej 1–3, umiarkowany 4–6, a silny 7–10. Natomiast za istotny efekt przeciwbólowy danego leku przyjmuje się zmniejszenie natężenia bólu co najmniej o 2 punkty
w skali numerycznej lub zmniejszenie natężenia bólu co najmniej o 30% w porównaniu z wartością początkową [11].
Należy wspomnieć o skali ulgi w bólu, opartej na skali VAS i NRS. Jest to odcinek o długości 100 mm, na lewym końcu znajduje się określenie „brak ulgi w bólu”, a na prawym „całkowita ulga w bólu”. Skala ta może być stosowana obok skali oceny natężenia bólu VAS i jest bardziej czuła w wykrywaniu różnic między lekami lub różnymi dawkami tego samego leku. Skala w formie procentowej ulgi w bólu wchodzi w skład Karty Oceny Bólu Memorial (Memorial Pain Assessment Card) i Krótkiego Inwentarza Bólu (Brief Pain Inventory).
MPAC stanowi zagiętą kartę formatu A5, która obejmuje cztery strony. Znajdują się na nich trzy skale VAS, służące do oceny natężenia bólu (strona 1), ulgi w bólu (strona 3), nastroju chorego (strona 4). Na stronie 2 znajduje się skala słowna, składająca się z pięciu przymiotników określających natężenie bólu – od braku bólu do bólu rozdzierającego – spośród których chory zakreśla wybrany jeden przymiotnik. Przeprowadzone dotychczas badania potwierdziły trafność, rzetelność i czułość MPAC u chorych w Stanach Zjednoczonych [12] i Hiszpanii [13, 14]. Dokonano także adaptacji kwestionariusza do warunków polskich [15]. W polskiej wersji zastąpiono skale wzrokowo-analogowe oceny natężenia bólu, ulgi w bólu i nastroju chorych, skalami numerycznymi, ponadto, oprócz pierwszej strony wypełnianej przez chorego, znajduje się część wypełniana przez personel (lekarza lub pielęgniarkę), w której zaznaczany jest rodzaj bólu oraz występowanie bądź brak bólu przebijającego (ryc. 1.5).
Wszystkie pytania odnoszą się do dnia dzisiejszego
Proszę zakreślić liczbę, która najlepiej oddaje nasilenie Pani/Pana bólu
Proszę wybrać jedno określenie, które najlepiej oddaje nasilenie Pani/Pana bólu
Brak bólu
Słaby
Umiarkowany
Silny
Bardzo