Ból przewlekły. Отсутствует
i kulturze fizycznej, zainteresowani zagadnieniami medycyny bólu.
Pragniemy serdecznie podziękować wszystkim autorom rozdziałów książki, którzy są wybitnymi specjalistami w swoich dziedzinach i mimo licznych zajęć podjęli trud podzielenia się posiadaną wiedzą i doświadczeniem z Czytelnikami i zechcieli z nami współpracować w przygotowaniu niniejszego podręcznika. Publikacja jest wynikiem współpracy pracowników Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Akademii Pomorskiej w Słupsku, Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, Akademii Ekonomiczno-Humanistycznej w Warszawie oraz Akademii Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku.
Mamy nadzieję, że podręcznik okaże się przydatny w zapewnieniu skutecznej pomocy osobom cierpiącym z powodu bólu przewlekłego.
1. Ocena kliniczna chorych z bólem przewlekłym
Wojciech Leppert
Wstęp
Dokonanie trafnej, całościowej oceny chorych z bólem przewlekłym stanowi niezbędny warunek ustalenia właściwego postępowania przeciwbólowego [1]. Konieczne są: rozpoznanie przyczyny, rodzaju i natężenia bólu fizycznego, a także ocena innych objawów, w tym działań niepożądanych stosowanych leków przeciwbólowych, problemów psychicznych, socjalnych i duchowych chorych oraz rodzin. Aby było to możliwe, niezbędna jest dobra współpraca lekarza specjalisty medycyny bólu i medycyny paliatywnej z innymi pracownikami zespołu wielodyscyplinarnego, a także – w razie potrzeby – z innymi specjalistami.
Obecnie najczęściej zalecanym narzędziem do oceny natężenia bólu jest skala numeryczna NRS (Numerical Rating Scale), w której 0 oznacza brak bólu, 10 – ból najsilniejszy. Skale słowne oceny natężenia bólu mogą być przydatne w codziennej praktyce klinicznej, jednak nie nadają się do porównań statystycznych, stąd nie są zalecane do porównywania różnych metod leczenia bólu. Szerszą ocenę bólu zapewniają kwestionariusze, w których badany jest stan psychiczny chorych i wpływ bólu na jakość życia. Stosowane narzędzia do oceny bólu powinny cechować odpowiednie własności psychometryczne.
Niewłaściwa ocena kliniczna bólu lub jej brak prowadzą do nieskutecznego leczenia przeciwbólowego i w konsekwencji przyczyniają się do niepotrzebnego cierpienia chorych i pośrednio rodzin oraz opiekunów. Znajomość podstawowych zasad i metod oceny bólu jest wymaganiem stawianym każdemu lekarzowi i pielęgniarce. W rozdziale przedstawiono podstawowe informacje dotyczące oceny bólu przewlekłego, z uwzględnieniem częściej stosowanych skal i narzędzi oceny bólu.
Podstawowe zasady oceny klinicznej bólu
Jest to podstawowy warunek uzyskania zaufania chorego oraz wprowadzenia właściwego postępowania przeciwbólowego. Niekiedy właściwa ocena bólu wymaga czasu, który jest niezbędny do ustalenia patomechanizmu bólu oraz problemów w sferze psychicznej, socjalnej i duchowej chorego.
W celu właściwej oceny bólu istotne jest przeprowadzenie wyczerpującego wywiadu dotyczącego bólu. Najlepiej zachęcić chorego, aby opowiedział o swoim bólu (oczywiście tylko wtedy, gdy chory nie jest bardzo cierpiący). Pomocne jest zadawanie pytań dotyczących częstości występowania bólu: czy ból jest stały czy okresowy, czy i kiedy występują jego napady. Należy się też dowiedzieć, czy istnieją czynniki, które powodują złagodzenie bólu, np. w przypadku bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki pozycja siedząca z pochyleniem tułowia do przodu, co powoduje zmniejszenie ucisku na splot trzewny, albo jego nasilenie, np. próba poruszania się w bólu kostnym. Istotne jest ustalenie rodzaju bólu, jego dokładnej lokalizacji i ewentualnego promieniowania [2].
Rycina 1.1. Karta oceny bólu.
Rycina 1.2. Sylwetka chorego z podziałem na dermatomy, co pozwala na rozpoznanie obszaru odpowiadającego uszkodzeniu lub uciskowi poszczególnych nerwów i odpowiedniego odcinka rdzenia kręgowego.
W celu dokładnej lokalizacji bólu na rysunku sylwetki pacjenta w dwóch pozycjach chory zaznacza miejsce odczuwanego bólu. Do oceny rodzaju bólu posłużyć się można specjalną kartą, na której zaznaczana jest lokalizacja bólu (ryc. 1.1) oraz miejsce uszkodzenia układu nerwowego (ryc. 1.2). Ten drugi element zawiera podział ciała na dermatomy, co pozwala na lokalizację uszkodzeń poszczególnych części układu nerwowego.
Podstawowy podział na rodzaje bólu, ze względu na patofizjologię, dotyczy ustalenia, czy ból ma charakter receptorowy (trzewny, somatyczny z tkanek miękkich, kurcz mięśni poprzecznie prążkowanych), czy neuropatyczny (ośrodkowy, obwodowy, mieszany) lub zawiera komponent współczulny bądź czy występuje zespół bólowy mieszany, z elementami bólu receptorowego i neuropatycznego (ból somatyczny i kostny).
Należy zapytać chorego o dotychczasowe leczenie przeciwbólowe, dawki i częstość przyjmowania analgetyków, skuteczność analgetyczną i objawy niepożądane. Wskazane jest ustalenie, czy ból ogranicza aktywność pacjenta, zaburza sen, czy występuje w spoczynku, czy też pojawia się podczas poruszania się. W przypadku, kiedy informacji tych nie można uzyskać od samego chorego, należy otrzymać je od rodziny lub opiekuna. Znaczącą rolę może odegrać umiejętna obserwacja chorego, zwłaszcza niewerbalnych oznak bólu: pojękiwania, marszczenia mięśni mimicznych twarzy, niepokoju pacjenta.
W praktyce klinicznej i badaniach naukowych jakość i natężenie bólu ocenia się przy użyciu skal oceny bólu. Pozwalają one na obiektywizację doznań bólowych, które – jak wiadomo – są zjawiskiem bardzo subiektywnym. Do tego celu najczęściej stosuje się wspomnianą już skalę numeryczną (NRS), a także skalę wzrokowo-analogową (Visual Analogue Scale, VAS), słowną (Verbal Rating Scale, VRS) oraz skalę ulgi w bólu (Pain Relief Scale). Narzędzia te służą do oceny natężenia bólu, podobnie jak Karta Oceny Bólu Memorial (Memorial Pain Assessment Card, MPAC), w której oceniany jest również ogólny stan psychiczny chorych. Wymienione skale omówiono poniżej.
Do oceny doznań bólowych o charakterze przewlekłym służą też narzędzia, w których – oprócz oceny natężenia bólu – prowadzona jest ocena jakościowa doznań bólowych i ich wpływ na aktywność chorych. Do najczęściej stosowanych narzędzi z tej grupy zaliczane są: Krótki Inwentarz Bólu (Brief Pain Inventory – Short Form), kwestionariusz Melzacka (McGill Pain Questionnaire, MPQ), Arkusz Oceny Bólu oraz skala Doloplus.
Stanowi ważną składową oceny bólu. Wiedza o wcześniejszych problemach psychicznych, obecny poziom lęku i depresji, obecność myśli samobójczych, stopień niezdolności funkcjonowania psychicznego i fizycznego to problemy, które mogą wymagać bardziej specjalistycznego postępowania psychiatrycznego i psychologicznego. Istotne jest też przeprowadzenie wywiadu odnośnie wcześniejszego stosowania opioidów oraz uzależnienia psychicznego od opioidów, leków psychotropowych bądź innych substancji.
Depresja jest problemem, który pojawia się u znacznego odsetka chorych z bólem przewlekłym. Leczenie farmakologiczne i psychoterapia mogą w znacznym stopniu przyczynić się do poprawy samopoczucia chorych i w połączeniu z właściwym leczeniem przeciwbólowym prowadzą do uzyskania istotnej poprawy jakości życia pacjenta.
Należy w tym miejscu podkreślić konieczność całościowego podejścia do oceny bólu, które powinno obejmować nie tylko wnikliwą analizę bólu fizycznego chorych, lecz także wymiar psychiczny, społeczny i duchowy oraz związane z tym niejednokrotnie występowanie bólu totalnego (wszechogarniającego).