Ból przewlekły. Отсутствует
jako lekiem podstawowym stosowane są produkty tramadolu o natychmiastowym uwalnianiu. Tramadol jest też dostępny w produktach w połączeniu z paracetamolem, co przyspiesza początek działania leku i powoduje synergistyczny efekt przeciwbólowy.
Ze względu na wydłużony okres półtrwania tramadolu i jego aktywnego metabolitu, w przypadku niewydolności nerek zaleca się zmniejszenie dawki leku oraz wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami bądź rotację na inny opioid. Wydłużenie odstępów czasowych między podaniem kolejnych dawek leku i zmniejszenie dawki zalecane jest też u chorych z zaburzeniami czynności wątroby. U chorych z padaczką w wywiadzie tramadol nie jest zalecany ze względu na wzrost ryzyka wystąpienia drgawek, przy czym u chorych bez padaczki w wywiadzie lek nie zwiększa ryzyka wystąpienia drgawek. Z uwagi na wzrost stężenia porfiryn, tramadol zwiększa ryzyko napadów u chorych na ostrą porfirię. Nie należy go podawać łącznie z lekami przeciwdepresyjnymi hamującymi wychwyt zwrotny serotoniny oraz trójpierścieniowymi, może to bowiem prowadzić do wystąpienia objawów zespołu serotoninowego, a także z karbamazepiną, która osłabia efekt analgetyczny leku.
2. Kodeina jest agonistą receptora opioidowego µ, o sile działania przeciwbólowego ok. 10-krotnie mniejszej od morfiny. Jest to prolek – wykazuje działanie przeciwbólowe zależne od przemiany do morfiny, uwarunkowane aktywnością enzymu CYP2D6, a także innych metabolitów (głównie kodeino-6-glukuronidu). Ze względu na silne właściwości przeciwkaszlowe jest uważana za lek z wyboru u chorych z bólem o umiarkowanym nasileniu, u których jednocześnie występuje kaszel. Częste działanie niepożądane kodeiny stanowi zaparcie stolca.
Jest stosowana wyłącznie drogą doustną w postaci tabletek o natychmiastowym uwalnianiu lub roztworu wodnego. Efekt przeciwbólowy występuje po 15–30 minutach i utrzymuje się przez okres 4–6 godzin (T1/2 3–4 godziny). Maksymalna dawka dobowa leku wynosi 240 mg.
Kodeina jest też dostępna w produktach złożonych z paracetamolem, paracetamolem i kofeiną, ASA oraz z ibuprofenem.
3. Dihydrokodeina (DHC) jest pochodną kodeiny. Stosunek siły działania DHC do morfiny podawanych doustnie wynosi ok. 1 : 5. Metabolizm leku przebiega głównie do DHC-6-glukuronidu i dihydromorfiny, działania niepożądane są zwykle mniej nasilone w stosunku do kodeiny. W przeciwieństwie do kodeiny i tramadolu efekty analgetyczne dihydrokodeiny nie zależą od aktywności enzymu CYP2D6.
DHC jest dostępna wyłącznie w postaci tabletek o kontrolowanym uwalnianiu, które należy stosować co 12 godzin. Maksymalna dawka dobowa leku wynosi 240 mg.
Jest zalecana u chorych z bólem o umiarkowanym nasileniu, często z towarzyszącym kaszlem i dusznością.
Wspólną cechą metabolizmu tramadolu i kodeiny jest zależność efektu przeciwbólowego i działań niepożądanych od genetycznie uwarunkowanej aktywności enzymu CYP2D6, a także wydalanie drogą układu moczowego (to ostatnie dotyczy także DHC), jednak analgezja i działania niepożądane DHC nie zależą od aktywności tego enzymu.
Na II stopniu drabiny analgetycznej WHO można stosować niskie dawki silnych opioidów (morfina do 30 mg, oksykodon do 20 mg na dobę drogą doustną), zamiast słabych opioidów [11].
Analgetyki opioidowe III stopnia drabiny analgetycznej WHO (silne opioidy)
Pozbawione efektu pułapowego opioidy III stopnia drabiny analgetycznej WHO zalecane są najczęściej w leczeniu bólu o silnym i bardzo silnym nasileniu (NRS 7–10) [12]. Obecnie w Polsce dostępne są: morfina, oksykodon, oksykodon/nalokson, fentanyl, buprenorfina, tapentadol i metadon, nie ma natomiast hydromorfonu. Według wytycznych European Association for Palliative Care (EAPC) morfina, oksykodon i hydromorfon są opioidami pierwszego wyboru w leczeniu bólu o umiarkowanym do silnego natężenia u chorych na nowotwory. W leczeniu bólu przewlekłego przeciwwskazane jest stosowanie petydyny i pentazocyny ze względu na toksyczne efekty metabolitów.
1. Morfina to standardowy opioid zalecany przez WHO i ESMO (European Society for Medical Oncology), z którym porównywana jest siła działania przeciwbólowego innych opioidów. Jest czystym agonistą receptorów opioidowych, zwłaszcza µ. Główne metabolity to morfino-3-glukuronid i morfino-6-glukuronid. Morfina jest opioidem hydrofilnym, stosowanym z wyboru w leczeniu bólu oraz u chorych z dusznością [13]. Umiarkowane uszkodzenie wątroby nie wpływa w sposób istotny na metabolizm leku. Chorzy z nieprawidłową czynnością nerek, z uwagi na zmniejszoną eliminację metabolitów morfiny, wymagają ścisłego monitorowania, stosowania niższych dawek, wydłużenia odstępów między kolejnymi podaniami leku, zmiany drogi podawania morfiny na parenteralną lub zamiany (rotacji) na inny opioid. Istotny problem podczas leczenia morfiną może stanowić zaparcie stolca.
W leczeniu bólu morfinę stosuje się drogą doustną w postaci o natychmiastowym i zmodyfikowanym uwalnianiu bądź drogą parenteralną (podskórną, dożylną), rzadziej dokanałową. Równoważna dawka leku stosowana drogą doustną jest ok. 3-krotnie wyższa od dawki podawanej parenteralnie ze względu na niższe wchłanianie. Leczenie rozpoczyna się najczęściej od małych dawek, zwykle 5 mg (chorzy wcześniej nieleczeni słabymi opioidami) lub 10 mg (pacjenci uprzednio leczeni słabymi opioidami), podawanych co 4–6 godzin (tabletki, rzadziej roztwór wodny o natychmiastowym uwalnianiu). Stosowanie tabletek morfiny o kontrolowanym uwalnianiu rozpoczyna się najczęściej od dawki dobowej 20–40 mg, podzielonej co 12 godzin.
Rodzaj produktu morfiny, dawkę i drogę podania leku ustala się indywidualnie, stosując zasadę stopniowego zwiększania dawek do uzyskania zadowalającego efektu analgetycznego i możliwych do zaakceptowania przez pacjenta działań niepożądanych (miareczkowanie). Podczas leczenia bólu podstawowego stosuje się morfinę o kontrolowanym uwalnianiu podawaną drogą doustną, natomiast w terapii bólu przebijającego zwykle doustne postaci morfiny o natychmiastowym uwalnianiu. U chorych, u których morfina jest podawana regularnie drogą podskórną, dawkę ratunkową leku podaje się najczęściej tą samą drogą.
Łączne stosowanie morfiny z benzodiazepinami i innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN zwiększa ryzyko sedacji, hipotonii i depresji ośrodka oddechowego. Wiele leków przyjmowanych łącznie z morfiną, w tym leki antycholinergiczne i antagoniści receptora serotoninowego, nasila zaparcie stolca.
2. Oksykodon jest półsyntetycznym agonistą receptorów µ i prawdopodobnie k. Jest metabolizowany głównie drogą enzymu CYP3A4 do nieaktywnego noroksykodonu i w mniejszym stopniu poprzez enzym CYP2D6 do aktywnego oksymorfonu (w niewielkiej ilości), stąd leki zmieniające aktywność powyższych enzymów mogą wpływać na analgezję i działania niepożądane oksykodonu. Niezmieniony oksykodon i metabolity wydalane są głównie drogą nerek, co nakazuje ostrożne stosowanie leku przy zaburzeniu ich funkcji. Oksykodon podawany jest drogą doustną bądź parenteralną (podskórną lub dożylną). Współczynnik równoważnej dawki morfiny do oksykodonu wynosi około 1,5–2 : 1 dla drogi doustnej. Zmieniając sposób podawania oksykodonu z drogi parenteralnej na doustną, stosuje się współczynnik 1 : 2, tzn. dawka podawana drogą doustną jest dwukrotnie wyższa od podawanej drogą parenteralną.
Tabletki oksykodonu o kontrolowanym uwalnianiu podawane są co 12 godzin. Podczas leczenia oksykodonem jako lekiem podstawowym, w bólach przebijających stosować można oksykodon lub morfinę o natychmiastowym uwalnianiu bądź przezśluzówkowe preparaty fentanylu.
3. Oksykodon/nalokson stanowi połączenie oksykodonu z naloksonem w proporcji 2 : 1 w jednej tabletce o kontrolowanym uwalnianiu. W badaniach klinicznych wykazano skuteczność preparatu w leczeniu bólu przewlekłego u chorych na nowotwory i w innych schorzeniach, z równoczesną poprawą lub zapobieganiem wystąpieniu zaparcia stolca wywołanego opioidem [14].
Maksymalna dawka dobowa oksykodonu/naloksonu nie przekracza 160 mg/80 mg i powinna być osiągana stopniowo