Choroby wieku podeszłego. Tomasz Kostka
chorych w starszym wieku typowym momentem możliwości spadku RR jest okres bezpośrednio po spożyciu posiłku. Wynika to z fizjologicznej redystrybucji krwi – zmniejszenia wypełnienia naczyń obwodowych i jednoczesnego przekrwienia narządów układu pokarmowego.
Tabela 4.6. Najczęstsze przyczyny niedociśnienia tętniczego u chorych w starszym wieku
Uwaga!
Spadki RR u osób starszych stanowią niezależny czynnik ryzyka śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych!
Tabela 4.7. Wartości ciśnienia tętniczego w automatycznym monitorowaniu ciśnienia krwi (ABPM)
* Dla osób obciążonych dużym całkowitym ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz dla osób ze współistniejącą cukrzycą.
Tabela 4.8. Wskazania kliniczne do automatycznego monitorowania ciśnienia krwi (ABPM)
Automatyczne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM)
ABPM – korzyści:
▶ umożliwia ocenę dobowego profilu RR;
▶ pozwala wykryć osoby, u których występuje tzw. efekt „białego fartucha” i nadciśnienia „białego fartucha”;
▶ pozwala na wykrycie hipotonii;
▶ umożliwia ocenę skuteczności terapii hipotensyjnej;
▶ pozwala na wychwycenie epizodów obniżenia RR w porze nocnej i tym samym wykrycie chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.
Zalecane wartości ciśnienia tętniczego w ABPM zestawiono w tabeli 4.7.
Wskazania kliniczne do ABPM przedstawiono w tabeli 4.8.
Wskazania do powtórnego ABPM:
▶ U osób z nadciśnieniem „białego fartucha” – potwierdzenie rozpoznania przez powtórzenie ABPM w ciągu 3-6 miesięcy. U ponad 50% pacjentów rozwija się w ciągu 6 miesięcy utrwalone nadciśnienie tętnicze.
U osób z potwierdzonym nadciśnieniem „białego fartucha” i bez istotnych czynników ryzyka powtarzanie ABPM zwykle nie jest konieczne częściej niż co 1-2 lata, jeśli ciśnienie tętnicze się nie zmienia.
Jeżeli osoba z nadciśnieniem „białego fartucha” jest obciążona dużym ryzykiem, wskazane jest wykonywanie ABPM co 6 miesięcy w celu wykrycia przejścia nadciśnienia „białego fartucha” w utrwalone nadciśnienie tętnicze i potrzeby zastosowania leków przeciwnadciśnieniowych.
▶ Ocena skuteczności farmakoterapii przeciwnadciśnieniowej.
Samokontrola chorych z nadciśnieniem tętniczym
Istotnym elementem kontroli nadciśnienia tętniczego jest własna obserwacja chorych. Uważa się, że samokontrola poprawia współpracę chorego (compliance) i tym samym zwiększa szanse na osiągnięcie założonych celów terapeutycznych.
Wartości RR mierzonego samodzielnie przez pacjentów w domu są zazwyczaj niższe od wartości zmierzonych przez lekarza. Jest to rezultat efektu „białego fartucha” i występuje niezależnie od tego, czy pomiar ciśnienia krwi wykonywany jest przez pacjenta czy jego opiekunów (rodzinę).
Uwaga!
Chorzy z zaburzeniami rytmu serca nie powinni stosować ciśnieniomierzy automatycznych, ponieważ wiarygodny pomiar RR nie jest możliwy w tym wypadku.
Prawidłowa ocena wartości RR w samokontroli opiera się na:
• określeniu średniej z 5 pomiarów (2 porannych i 3 wieczornych) – wykonanych w 3 powszednie dni tygodnia, za normę przyjmuje się średnią wartość RR < 130/85 mm Hg:
• pomiarach w pozycji siedzącej, po 5 minutach odpoczynku, RR mierzone na tętnicy ramieniowej.
Tabela 4.9. Częstotliwość pomiarów RR w ramach samokontroli [4]
Aby zwiększyć szanse na wiarygodny pomiar RR, chorym należy zalecać kupowanie aparatów:
▶ które zostały poddane walidacji (mają certyfikat);
▶ pozwalających na pomiar RR na ramieniu (z mankietem naramiennym);
▶ obsługiwanych manualnie, opartych na tradycyjnej technice osłuchowej – dla pacjentów z zaburzeniami rytmu serca.
Wskazania kliniczne do samokontroli RR w dużym stopniu dotyczą osób starszych. Do typowych wskazań należą:
▶ długoterminowa obserwacja pacjentów z nadciśnieniem „białego fartucha” (jako alternatywa dla ABPM);
▶ obserwacja RR w okresie farmakoterapii hipotensyjnej, zwłaszcza w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego;
▶ monitorowanie RR:
– u osób w podeszłym wieku;
– u chorych na cukrzycę;
▶ kontrolowanie przestrzegania przez pacjenta zaleceń dotyczących leczenia;
▶ ocena rokowania.
Górną granicę normy w samokontroli RR stanowi wartość 135/85 mm Hg.
Nadciśnienie „białego fartucha” a efekt „białego fartucha”
Podejmując decyzję o włączeniu farmakoterapii nadciśnienia tętniczego, należy pamiętać o konieczności wykluczenia sytuacji klinicznych imitujących HA.
Nie należy nigdy rozpoczynać leczenia „nadciśnienia tętniczego” rozpoznanego na podstawie pomiarów wykonanych w okolicznościach, które wyzwalają reakcję obronną (!).
Emocje, lęk pojawiające się u pacjenta podczas wizyty u lekarza mogą być przyczyną wzrostu RR nawet o 30 mm Hg. Wzrost RR w sytuacji kontaktu z lekarzem stanowi swoistą „reakcję alarmową” określaną mianem efektu „białego fartucha”. Reakcja ta może wystąpić zarówno u osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, jak i u chorych na nadciśnienie tętnicze.
Uwaga!
Efekt „białego fartucha” to nie to samo, co nadciśnienie „białego fartucha” (tabela 4.10)
Nadciśnienie „białego fartucha” jest to stan, w którym u osoby z prawidłowym ciśnieniem tętniczym występuje nadciśnienie w czasie powtarzanych pomiarów w gabinecie lekarskim, ale poza nim ciśnienie krwi powraca do normy.
Podstawową metodę rozpoznawania nadciśnienia ..białego fartucha” stanowi ABPM.
Podejrzenie nadciśnienia „białego fartucha”:
Nadciśnienie „białego fartucha” można rozpoznać, gdy RR mierzone tradycyjną metodą w gabinecie lekarskim lub poradni przekracza 140/90 mm Hg, przy co najmniej 3-krotnych pomiarach, wykonanych w różnym czasie, a wartości RR w ABPM w okresie 24 godzin są prawidłowe.
Zaleca się, aby u osób z nadciśnieniem „białego fartucha” potwierdzić rozpoznanie po upływie 3-6 miesięcy, a następnie kontrolować ciśnienie tętnicze co roku za pomocą ABPM w celu wykrycia, czy nie rozwinęło się utrwalone nadciśnienie tętnicze.
Nadciśnienie „białego fartucha” można rozpoznać, jeżeli