Choroby wieku podeszłego. Tomasz Kostka
pomiaru, należy pamiętać o konieczności powolnego obniżania ciśnienia w mankiecie aparatu, tzn. nie szybciej niż o 2 mm Hg na uderzenie serca.
W wypadku bradyarytmii, jeśli rytm jest niemiarowy, bardzo wolny, konieczne jest wolniejsze obniżanie ciśnienia w mankiecie niż w razie prawidłowego rytmu serca. Zbyt szybkie uwalnianie powietrza z mankietu prowadzi do zaniżenia ciśnienia skurczowego i zawyżenia ciśnienia rozkurczowego (tabela 4.4).
Przyczyny błędnych pomiarów RR u osób starszych:
Dokonując pomiaru RR u osoby starszej, należy pamiętać o czynnikach mających wpływ na wynik (tabela 4.5).
Tabela 4.5. Przyczyny błędnych pomiarów RR u osób starszych
Patrz: Nadciśnienie „białego fartucha” a efekt „białego fartucha” oraz tabela 4.10.
Technika pomiaru RR
Osłuchowy pomiar ciśnienia skurczowego i rozkurczowego
1. Stetoskop należy przyłożyć nad tętnicą ramienną w punkcie maksymalnego tętnienia.
Uwaga!
Zbyt duży nacisk może zniekształcić tętnicę i spowodować pojawienie się tonów poniżej ciśnienia rozkurczowego.
2. Należy szybko napełnić mankiet do około 30 mm Hg powyżej wyczuwanego palpacyjnie ciśnienia skurczowego i wypuszczać powietrze z szybkością 2-3 mm Hg na jedno uderzenie tętna (lub na sekundę).
Zjawiska osłuchowe:
▶ faza I – pojawienie się słabego, powtarzającego się, wyraźnego stuku, którego nasilenie zwiększa się przez co najmniej dwa kolejne uderzenia (oznacza RR skurczowe);
▶ faza II – może wystąpić krótki okres, kiedy dźwięki cichną i stają się świszczące lub mogą na krótko zupełnie zaniknąć (przerwa osłuchowa);
▶ faza III – powrót ostrzejszych dźwięków, które stają się szeleszczące i mogą osiągnąć głośność jak w fazie I lub nawet większą;
▶ faza IV – nagle stłumienie dźwięków, stają się one miękkie i chuchające;
▶ faza V – zaniknięcie wszystkich dźwięków (oznacza RR rozkurczowe).
3. Z chwilą zaniknięcia wszystkich dźwięków należy szybko i całkowicie wypuścić powietrze z mankietu (zapobieganie zastojowi żylnemu w ramieniu).
Uwaga!
Jeżeli tony Korotkowa utrzymują się pomimo obniżenia ciśnienia do zera, należy przyjąć jako rozkurczowe wartość ciśnienia w chwili ściszenia tonów (faza IV).
Liczba pomiarów
▶ podczas każdej wizyty należy wykonać przynajmniej 2 pomiary w odstępach jednominutowych;
▶ stres wynikający z pomiaru RR wpływający na wynik może się utrzymywać nawet po kilku wizytach.
Z tego względu należy przed ustaleniem rozpoznania:
▶ dokonywać wielu pomiarów RR;
▶ kontrolować RR w różnych warunkach;
▶ obserwować wartości RR przez kilka tygodni lub nawet miesięcy.
Alternatywnym rozwiązaniem jest ocena RR w ABPM lub samokontrola – pomiary RR samodzielnie dokonywane przez chorego poza gabinetem lekarskim.
Sfigmomanometria tradycyjna
Założenie mankietu:
▶ Mankiet odpowiedniego rozmiaru należy owinąć wokół ramienia (tabela 4.3).
▶ Jeżeli poduszka gumowa nie obejmuje całego ramienia, to jej środek musi się znajdować nad tętnicą ramienną.
▶ Dolna krawędź mankietu powinna się znajdować 2-3 cm ponad miejscem pulsowania tętnicy ramiennej.
Palpacyjna ocena ciśnienia krwi
Tętnicę ramienną należy wyczuć palpacyjnie i szybko napełnić mankiet do około 30 mm Hg powyżej wartości RR, przy której obserwuje się zaniknięcie tętna. Następnie należy stopniowo opróżnić mankiet z powietrza i odnotować wartość RR, przy której tętno powraca. Jest to przybliżona wartość ciśnienia skurczowego.
Ocena palpacyjna jest ważna, ponieważ tony fazy I niekiedy zanikają w miarę obniżania ciśnienia i powracają przy niższej wartości (przerwa osłuchowa). Skutkiem tego jest zaniżenie ciśnienia skurczowego, jeśli nie zostało ono wcześniej określone metodą palpacyjną.
Palpacyjny pomiar RR jest przydatny u pacjentów, u których mogą występować trudności z dokładnym wysłuchaniem pojawienia się i zaniknięcia tonów, np. u chorych we wstrząsie lub podczas próby wysiłkowej.
Pomiary RR u osób w podeszłym wieku
Dokonując pomiaru RR u chorego w starszym wieku, należy pamiętać o pewnych odrębnościach zarówno w zakresie zmienności RR w ciągu doby, jak i reakcji na badanie lekarskie oraz sam pomiar RR.
Najczęściej obserwowaną postacią nadciśnienia tętniczego u osób starszych jest izolowane nadciśnienie skurczowe.
Badaniem, które u osób w podeszłym wieku może potwierdzić albo wykluczyć konieczność leczenia hipotensyjnego, jest automatyczne monitorowanie ciśnienia krwi (ABPM).
Odrębności HA u osób starszych:
▶ RR skurczowe mierzone tradycyjną metodą jest zazwyczaj o 20 mm Hg wyższe w stosunku do wyników pomiaru RR zarejestrowanych w porze dziennej metodą ABPM. Efektem może być w związku z tym rozpoznanie nieistniejącego de facto nadciśnienia tętniczego i rozpoczęcie zbędnej terapii.
▶ Duża zmienność RR – naprzemienne epizody hipotonii i „skoki” RR (wartości spełniające kryteria rozpoznania nadciśnienia tętniczego). Zjawisko to można uzasadnić niewydolnością układu wegetatywnego.
Uwaga!
Badaniem pozwalającym na obserwację profilu RR jest ABPM.
▶ Częściej niż u osób z młodszych grup wiekowych obserwuje się tzw. efekt „białego fartucha” (patrz: Nadciśnienie „białego fartucha” a efekt „białego fartucha” oraz tabela 4.10).
▶ Częściej występuje hipotonia ortostatyczna.
Uwaga!
Należy pamiętać o możliwości współistnienia hipotonii ortostatycznej z podwyższonymi wartościami RR w pozycji leżącej i siedzącej. Dlatego też RR u starszych osób należy mierzyć również w tych pozycjach – zwłaszcza podczas pierwszego badania pacjenta.
▶ Może wystąpić zjawisko hipotonii poposilkowej – istotne obniżenie RR po posiłku. Rozpoznanie hipotonii poposilkowej powinno być poprzedzone oceną RR w pozycji stojącej, po posiłku lub za pomocą ABPM.
Hipotensja ortostatyczna (niedociśnienie tętnicze)
Rozpoznanie:
Spadek RRsk o ponad 20 mm Hg z towarzyszącymi objawami niedotlenienia mózgu.
Epidemiologia:
Uważa się, źe częstość