Choroby wieku podeszłego. Tomasz Kostka
soli kuchennej, stresy psychiczne.
Wysokość RR uwarunkowana jest wartościami:
▶ objętości minutowej serca (zależnej od objętości wyrzutowej i częstości rytmu serca);
▶ oporu naczyń obwodowych.
Uwagi:
Zwężenia miażdżycowe tętnic nerkowych w około 30% są obustronne.
Zwężenie ostialne zazwyczaj stwierdza się u palących mężczyzn w podeszłym wieku, z zaawansowanymi zmianami miażdżycowymi aorty; u których często występują różne objawy miażdżycy.
Nadciśnienie naczyniowonerkowe stanowi czynnik ryzyka ostrej niewydolności lewej komory serca.
Objawy kliniczne nadciśnienia naczyniowonerkowego:
▶ zazwyczaj pojawia się po 50. roku życia;
▶ objawy miażdżycy ze strony serca (choroba wieńcowa), naczyń obwodowych (chromanie przestankowe);
▶ zaawansowane zmiany w dnie oka (III, IV stopień);
▶ obrzęki płuc o niejasnej przyczynie w wywiadzie;
▶ nagły początek (wysokie wartości RR);
▶ często faza złośliwa HA;
▶ niewydolność nerek – bez ustalonej przyczyny;
▶ słaba odpowiedź HA na farmakoterapię;
▶ hipokaliemia;
▶ asymetria rozmiaru nerek;
▶ szmer naczyniowy nad tętnicami nerkowymi.
Różnicowanie nadciśnienia tętniczego wtórnego z nefropatią nadciśnieniową
W nefropatii nadciśnieniowej:
▶ nadciśnienie tętnicze nie jest poprzedzone pojawieniem się białkomoczu;
▶ rzadko stwierdza się: znaczny białkomocz, krwinkomocz;
▶ nie ma objawów procesu immunologicznego (autoprzeciwciał, spadku aktywności dopełniacza);
▶ nie występują objawy wskazujące na pierwotną chorobę nerek;
▶ początek nadciśnienia w młodym wieku (25-45. rok życia);
▶ wywiad chorobowy długi – co najmniej 10-letni okres HA;
▶ zmiany w dnie oka – zazwyczaj zaawansowane;
▶ przerost mięśnia lewej komory serca;
▶ często HA w wywiadzie rodzinnym.
Odrębności patomechanizmu nadciśnienia u osób w starszym wieku:
▶ mniejsza objętość minutowa serca;
▶ zwiększony opór obwodowy;
▶ zwiększone stężenie katecholamin;
▶ zwykle mniejsza aktywność reninowa osocza;
▶ mniejszy przepływ i filtracja nerkowa.
Pomiary ciśnienia krwi – tradycyjne, automatyczne i domowe (Zalecenia European Society of Hypertension 2007)
Pomiar RR
Wykaz aparatów spełniających wymogi techniczne znajduje się na stronach internetowych:
▶ www.eshonline.org/esh/education/newsletter/2002/Newsletter_nr12.pdf;
▶ www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.htm.
Fizjologiczna zmienność ciśnienia krwi – uwagi:
▶ Wartości RR w ciągu doby ulegają zmianie; najniższe stwierdza się zazwyczaj podczas snu.
▶ Krótkotrwałe wahania RR pojawiają się w związku z:
– cyklem oddechowym;
– emocjami;
– wysiłkiem fizycznym;
– spożywaniem posiłku;
– paleniem tytoniu;
– piciem alkoholu;
– temperaturą ciała;
– wypełnieniem pęcherza moczowego;
– obecnością bólu.
Uwaga!
Jeżeli podczas kolejnych wizyt stwierdza się różnicę RR między obu ramionami przekraczającą 20 mm Hg dla ciśnienia skurczowego i 10 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę w kierunku choroby tętnic.
Warunki prawidłowego pomiaru RR:
1. Należy uprzedzić pacjenta o możliwości odczuwania ucisku ramienia podczas wypełniania mankietu aparatu powietrzem – zapobiega się tym samym zaniepokojeniu pacjenta i wzrostowi RR na tym tle.
2. Należy uspokoić pacjenta, stworzyć dobrą atmosferę, a podczas pomiaru RR nie rozmawiać.
3. Pomiaru RR należy dokonywać zawsze w tej samej pozycji pacjenta (zwykle siedzącej).
Uwaga!
Należy pamiętać, że w przypadku wykonywania pomiarów RR pozycja siedząca powinna być utrzymana przez 5 minut, pozycja stojąca – przez 1 minutę przed badaniem.
4. Ramię chorego podczas pomiaru powinno być podparte. Jeśli ramię nie jest podparte, wartość RR rozkurczowego może wzrosnąć aż o 10% (tabela 4.4).
5. Ramię i przedramię chorego powinny podczas pomiaru RR znajdować się na wysokości serca.
Opuszczenie ramienia poniżej poziomu serca powoduje zawyżenie RR skurczowego i rozkurczowego, a uniesienie ramienia powyżej poziomu serca – zaniżenie tych wartości (nawet o 10 mm Hg) (tabela 4.4).
6. Pierwszy pomiar RR należy wykonać na obu ramionach.
7. Mankiet sfigmomanometru powinien być odpowiednio długi, tak by kilkakrotnie objąć ramię. Część mankietu zawierająca poduszkę gumową powinna być od niej dłuższa o 25 cm i przez dalsze 60 cm stopniowo się zwężać.
8. Poduszka gumowa wypełniająca mankiet powinna być właściwej długości i szerokości. Poduszka zbyt wąska lub zbyt krótka powoduje zawyżenie RR, zbyt szeroka lub zbyt długa – zaniżenie RR (błąd może wynosić nawet 30 mm Hg) (tabela 4.4). Zalecane rozmiary mankietów w zależności od wielkości ramienia podano w tabeli 4.3.
Uwaga!
U chorych dokonujących samodzielnych pomiarów RR obserwuje się niekiedy przemijający, krótkotrwały wzrost ciśnienia skurczowego na skutek pracy mięśni podczas napełniania mankietu.
Tabela 4.3. Zalecane rozmiary mankietów do pomiaru RR u osób dorosłych
Tabela 4.4. Czynniki wpływające na wiarygodność pomiaru RR – najczęstsze błędy pomiaru
* U chorych z bradyarytmią
Pomiary RR u osób z zaburzeniami rytmu serca
Tradycyjna oscylometryczna metoda pomiaru pozwala na określenie wartości RR na podstawie regularnie pojawiających się kolejnych fal ciśnienia.