Choroby wieku podeszłego. Tomasz Kostka
NATPOL III stwierdzono, że w Polsce HA dotyczy około 30% osób, a w populacji > 65. roku życia sięga 59%. Ryzyko rozwoju HA w okresie całego życia szacuje się na około 90%.
Ryzyko następstw HA wzrasta z wiekiem, np. ryzyko choroby wieńcowej w przebiegu HA u osoby w wieku podeszłym jest około 3-krotnie wyższe niż u chorych w młodszym wieku. Należy podkreślić, że u osób powyżej 45. roku życia wartość ciśnienia tętniczego skurczowego (RRsk) determinuje w większym stopniu ryzyko sercowo-naczyniowe niż wartość ciśnienia tętniczego rozkurczowego (RRrozk). Jednocześnie należy pamiętać, że grupą szczególnie wysokiego ryzyka są chorzy z dużą różnicą wartości RRsk i RRrozk – tzw. ciśnieniem tętna (PP – pulse pressure). Wartość PP ma w tym wypadku większe znaczenie kliniczne niż średnia wartość ciśnienia tętniczego (RR). Badania naukowe wskazują, że u chorych starszych powikłania nadciśnienia tętniczego zależą od wartości PP i RRsk, podczas gdy w młodszych grupach wiekowych znaczenie ma raczej wartość RRsk i RRrozk.
Do rozwoju nadciśnienia tętniczego predysponują zachodzące z biegiem lat zmiany w układzie sercowo-naczyniowym (tabela 4.1).
Tabela 4.1. Zmiany w układzie krążenia wynikające ze starzenia się
Uwaga!
Z biegiem lat, wraz z postępem patologicznych zmian w naczyniach (tabela 4.1), RRsk stale wzrasta, natomiast RRrozk wzrasta do 5. dekady życia, a następnie ulega obniżeniu. Zjawisko to obserwuje się u obu płci.
Zmiany te powodują ograniczenie elastyczności tętnic. W następstwie sztywnienia ściany aorty dochodzi do zwiększonego obciążenia lewej komory serca. Obserwuje się również włóknienie myocardium i dysfunkcję rozkurczową lewej komory serca.
Rozpoznanie
Kryteria rozpoznawania nadciśnienia tętniczego w starszym wieku są takie jak w młodszych grupach wiekowych.
Nadciśnienie rozpoznaje się przy wartościach ciśnienia tętniczego (RR) powyżej 140/90 mm Hg w warunkach gabinetu lekarskiego i powyżej 130/85 mm Hg przy pomiarze w domu chorego. Za granicę rozpoznania HA u chorych na cukrzycę przyjmuje się RR < 1 30/80 mm Hg według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) 2008 (podobnie jak Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego – ADA – z 2003 roku).
U chorych na cukrzycę zaleca się, aby pomiar RR w warunkach domowych wskazywał wartości RR < 125/75 mm Hg. Wymóg ten jest podyktowany zwiększonym ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego u osób z cukrzycą w porównaniu z pozostałą populacją. Ryzyko to jest z powodu samej cukrzycy 2-4-krotnie większe, a przy współistniejącym nadciśnieniu tętniczym wzrasta jeszcze 3-krotnie. Ponadto HA u chorujących na cukrzycę podwaja całkowitą śmiertelność i ryzyko udaru mózgu, a także istotnie przyspiesza progresję groźnych powikłań cukrzycy – retinopatii, nefropatii i neuropatii. Uważa się, że HA może być przyczyną aż 75% incydentów sercowo-naczyniowych w cukrzycy. W dużym, wieloletnim badaniu UKPDS stwierdzono, że obniżenie RR o 10 mm Hg u chorego na cukrzycę zmniejsza:
▶ ryzyko zgonu z powodu cukrzycy o 17%;
▶ umieralność całkowitą o 8%;
▶ ryzyko zawału serca o 12%;
▶ ryzyko udaru mózgu o 19%.
Do rozpoznania HA konieczne jest stwierdzenie ww. wartości RR w wyniku obliczenia średniej z co najmniej dwukrotnych pomiarów w warunkach standardowych, podczas dwóch kolejnych wizyt.
Warunki i metody rozpoznawania nadciśnienia tętniczego:
• RR spełniające kryteria HA w co najmniej dwukrotnych pomiarach (2 wizyty):
• pomiar RR na obu kończynach górnych:
• próba ortostatyczna:
• automatyczne monitorowanie RR (ABPM – ambulatory blood pressure monitoring);
• pomiary RR w domu chorego (samokontrola).
Uwaga!
RR u osób w starszym wieku charakteryzuje się większą zmiennością niż u osób z młodszych grup wiekowych.
Badania dodatkowe w diagnostyce HA u osób starszych
Zasady leczenia osób starszych z HA pozostają takie same jak u osób z młodszych grup wiekowych. Obejmują one ocenę:
▶ zaawansowania HA, w tym zmian narządowych, a zwłaszcza ocenę funkcji nerek;
▶ występowania czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych;
▶ istniejących chorób towarzyszących, związanych z HA.
W diagnostyce HA wykorzystuje się:
▶ EKG;
▶ metody obrazowe (USG jamy brzusznej, serca, tarczycy, USG-Doppler, rezonans magnetyczny, tomografię komputerową, badania scyntygraficzne nerek, arteriografię nerkową);
▶ ocenę histopatologiczną (biopsja nerek);
▶ badania laboratoryjne (w tym: morfologię, badanie ogólne moczu, wskaźniki funkcji nerek, lipidogram, oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego – TSH).
Uwaga!
Obecnie uważa się, że ocena dna oka u osób starszych ma drugorzędne znaczenie, ponieważ ewentualne zmiany liii stopnia często wynikają z wieku chorego. Ocena taka jest natomiast absolutnie konieczna u chorych z ciężką postacią HA.
Nadciśnienie tętnicze wtórne (objawowe)
U osób dorosłych ta postać nadciśnienia jest rzadko spotykana.
Odsetek chorych z HA wtórnym rośnie z wiekiem; od około 5-6% u osób poniżej 30. roku życia do ponad 16% u chorych powyżej 70. roku życia.
Do najczęstszych przyczyn HA wtórnego należą:
▶ choroby miąższu nerek;
▶ nerkopochodne (na tle niewydolności nerek);
▶ tzw. nerka presyjna – nadciśnienie wywołane chorobą dotyczącą jednej z nerek, obecnością torbieli, guza, krwiaka podtorebkowego, wodonercza, zmian po przebytym śródmiąższowym zapaleniu;
▶ schorzenia prowadzące do zalegania moczu;
▶ przyczyny naczyniowonerkowe (miażdżyca tętnic nerkowych, zaburzenia przepływu w tętnicy lub tętnicach nerkowych) – u chorych w starszym wieku częstym punktem zwężenia jest miejsce odejścia tętnicy nerkowej od aorty (tzw. zwężenie ostialne), zmiany w nerkach na tym tle określa się mianem nefropatii niedokrwiennej;
▶ nadciśnienie tętnicze o ciężkim przebiegu lub nieleczone – doprowadzające do uszkodzenia nerek;
▶ nadczynność tarczycy (rezultat wzmożonej aktywności układu sympatycznego);
▶ stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);
▶ inne przyczyny związane z zaburzeniami hormonalnymi (zespół Cushinga, pierwotny hiperaldosteronizm – zespół Conna, phaeochromocytoma);
▶ zespół bezdechu sennego (głównie u otyłych mężczyzn).
Tabela 4.2. Główne przyczyny nadciśnienia wtórnego w starszym wieku
Warto