Choroba Parkinsona. Od mechanizmów do leczenia. Отсутствует
wiedzy i perspektywy przyszłości. Mamy nadzieję, że nasza książka będzie pomocna w Państwa pracy.
Wykaz najważniejszych skrótów
APS (atypical parkinsonian syndromes) – atypowe zespoły parkinsonowskie
CBD (corticobasal degeneration) – zwyrodnienie korowo-podstawne
CBS (corticobasal syndrome) – zespół korowo-podstawny
DAWS (dopamine agonist withdrawal syndrome) – zespół odstawienia agonisty dopaminy
DBS (deep brain stimulation) – głęboka stymulacja mózgu
DLB (dementia with Lewy bodies) – otępienie z ciałami Lewy’ego
EO-PD (early-onset Parkinson’s disease) – postać choroby Parkinsona o wczesnym początku
FTD (frontotemporal dementia) – otępienie czołowo-skroniowe
ICD (impulse control disorders) – zaburzenia kontroli impulsów
IPD (idiopathic Parkinson’s disease) – idiopatyczna choroba Parkinsona
MCI (mild cognitive impairment) – łagodne zaburzenia poznawcze
MSA (multiple system atrophy) – zanik wieloukładowy
OH (orthostatic hypotension) – hipotonia ortostatyczna
PD (Parkinson’s disease) – choroba Parkinsona
PDD (Parkinson’s disease dementia) – choroba Parkinsona z otępieniem
PNFA (progressive nonfluent aphasia) – postępująca afazja z utratą płynności mowy
PPA (primary progressive aphasia) – afazja pierwotnie postępująca
PSP (progressive supranuclear palsy) – postępujące porażenie nadjądrowe
RBD (REM sleep behavior disorder) – zaburzenia snu fazy REM
RLS (restless leg syndrome) – zespół niespokojnych nóg
1
Wstęp – epidemiologia, ogólne objawy, parkinsonizm typowy i atypowy
Andrzej Friedman
Choroba Parkinsona (PD – Parkinson’s disease) należy do chorób neurodegeneracyjnych. Jej istotą jest postępujący zanik komórek nerwowych połączony z odkładaniem się w komórkach nieprawidłowego białka – alfa-synukleiny. Chorobę tę rozpoznaje się na podstawie ruchowych objawów klinicznych, przy czym dla rozpoznania konieczne jest stwierdzenie u chorego spowolnienia ruchowego oraz dodatkowo drżenia spoczynkowego lub/i sztywności mięśni. W sposób typowy PD zaczyna się i postępuje asymetrycznie. Symetryczny początek (jednakowo zajęta prawa i lewa połowa ciała) stanowi wskazówkę, że należy myśleć o innym niż typowy parkinsonizmie.
Objawy ruchowe są następstwem uszkodzenia układu dopaminergicznego w obszarze istota czarna śródmózgowia–prążkowie. Należy podkreślić, że pojawiają się one dopiero po zaniku więcej niż połowy komórek istoty czarnej i spadku poziomu dopaminy w prążkowiu do około 20% normy. Z jednej strony świadczy to o ogromnych możliwościach kompensacyjnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN), z drugiej jednak powoduje nieskuteczność wszelkich działań neuroprotekcyjnych u osób z rozwiniętą chorobą. Na neuroprotekcję jest już za późno.
Objawy ruchowe nie są jedynymi objawami choroby Parkinsona. Do tzw. pozaruchowych objawów należą: zaburzenia funkcji układu autonomicznego (zaparcia, zaburzenia połykania, hipotonia ortostatyczna, objawy dyzuryczne, zaburzenia erekcji), zaburzenia nastroju (depresja i apatia), zaburzenia snu (trudności w zasypianiu, spłycenie głębokich faz snu oraz przede wszystkim zaburzenia snu fazy REM), upośledzenie węchu oraz zaburzenia funkcji kognitywnych (głównie funkcji wykonawczych).
Choroba Parkinsona jest drugim po chorobie Alzheimera najczęstszym schorzeniem neurodegeneracyjnym u ludzi. Częstość jej występowania oceniana jest na około 2‰ populacji ogólnej, jednak dla osób powyżej 65. roku życia wynosi około 2% [de Lau i Breteler, 2006]. Zachorowalność roczna to 14 przypadków na 100 000 populacji ogólnej i 160 na 100 000 dla ludzi mających więcej niż 65 lat. Choroba ta jest nieco częstsza w populacji białej w porównaniu z czarną, chorobowość zaś w populacji azjatyckiej wydaje się podobna do europejskiej.
Pomimo że średni wiek zachorowania na chorobę Parkinsona to mniej więcej 60. rok życia, dość liczne są przypadki o początku zarówno znacznie wcześniejszym, nawet w drugiej dekadzie życia, jak i znacznie późniejszym – po 80. roku życia. Osoby o późnym początku zachorowania wykazują przewagę drżenia nad spowolnieniem, podczas gdy chorzy o wczesnym początku – przewagę spowolnienia [Friedman, 1994]. Mężczyźni chorują częściej niż kobiety, w proporcji ocenianej na 1,3 : 1, czasem nawet 2 : 1. Również tempo progresji choroby jest wolniejsze u kobiet niż u mężczyzn. Szczególnie, jak wykazały to nasze własne badania, dotyczy to kobiet, które były w swoim życiu w ciąży. Możliwą tego przyczyną wydaje się ochronna rola steroidów płciowych, na co również wskazują wyniki naszych badań [Nitkowska i in., 2014].
Przeżywalność w tej chorobie w ciągu ostatnich lat wyraźnie się wydłużyła, jednak w dalszym ciągu jest niższa niż u dobranej wiekowo populacji bez PD. Dla osób o wczesnym początku choroby jest krótsza o kilkanaście lat (12–14,5), dla chorych zaś o początku choroby po60. roku życia – o kilka lat (7,5–2,8). Co jest oczywiste, im późniejszy wiek zachorowania, tym bardziej jest ona zbliżona do przeżywalności w tej samej grupie wiekowej [Ishihara i in., 2007].
Czynniki ryzyka
Niemodyfikowalne czynniki ryzyka
Najistotniejszym, niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka jest wiek. Jak wykazano w wielu badaniach, częstość występowania choroby rośnie w sposób liniowy wraz z wiekiem badanej populacji.
Drugim niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka jest, jak napisano wyżej, płeć męska.
Genetyczne czynniki ryzyka stanowią kolejny niemodyfikowalny czynnik. Mieszczą się tutaj rodzinne postaci parkinsonizmu, które odgrywają rolę w około 10% przypadków. Czynnik genetyczny może powodować też większą podatność na wystąpienie choroby [Lunati i in., 2018]. Rola genów w chorobie Parkinsona jest omówiona w rozdziale 3.
Modyfikowalne czynniki ryzyka
Do takich czynników należy narażenie na środki toksyczne (mangan, ołów, miedź, pestycydy). Znaczenie tych środków nie jest jednoznacznie ustalone, o ich ewentualnej zaś roli w wywoływaniu objawów choroby mogą świadczyć jedynie badania eksperymentalne w modelach zwierzęcych.
Natomiast zaobserwowano wyraźnie większą zapadalność na chorobę Parkinsona u osób niepalących papierosów. Być może mechanizmem odpowiedzialnym za to jest ochronna rola nikotyny. Wydaje sięrównież, że kofeina może mieć podobną rolę ochronną, o czym może świadczyć fakt, że większość chorych na PD nie lubi i nie pije kawy[Paul i in., 2019].
Rola innych potencjalnych czynników ochronnych (leki nadciśnieniowe, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kwas moczowy i in.) nie jest jasna i nie została potwierdzona obiektywnymi badaniami.
Rozpoznanie
Rozpoznanie choroby Parkinsona stawia się na podstawie badania klinicznego. Objawem koniecznym do jego postawienia jest spowolnienie ruchowe. Występowanie jedynie drżenia nie pozwala na ostateczne rozpoznanie choroby. Poza spowolnieniem konieczna jest obecność sztywności mięśniowej lub/i drżenia spoczynkowego [Postuma i in., 2018]. Argumentem za rozpoznaniem PD jest asymetria objawów. Warto pamiętać, że drżenie głowy