Choroba Parkinsona. Od mechanizmów do leczenia. Отсутствует
wykluczyć to rozpoznanie. Reakcję na lewodopę należy oceniać, porównując stan kliniczny bez leku, przy maksymalnej dawce i po jego odstawieniu. Należy pamiętać, że poprawa objawów klinicznych po podaniu lewodopy jedynie potwierdza osłabienie funkcji układu dopaminergicznego. Nie wyklucza zatem rozpoznania parkinsonizmu atypowego, zwłaszcza w początkowych stadiach choroby.
Stawiając rozpoznanie choroby Parkinsona, zawsze należy zapytać chorego o palenie papierosów (większość chorych nie pali), picie kawy (większość chorych nie lubi kawy), zaparcia (często wyprzedzają pojawienie się objawów ruchowych, czasem o kilka lat), osłabienie węchu (też może się ono pojawić wiele lat przed objawami ruchowymi) oraz o to, czy krzyczy przez sen, macha rękoma i nogami w czasie snu. Te ostatnie objawy, będące zaburzeniem fazy REM snu (RBD – REM sleep behavior disorder), również mogą wyprzedzać objawy ruchowe nawet o wiele lat. Pytania o RBD należy zadawać partnerowi/partnerce chorej osoby.
Rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem klinicznym i z reguły nie wymaga potwierdzenia badaniami dodatkowymi. Neuroobrazowanie, które powinno być wykonane u każdego chorego na początku objawów, ma jedynie wykluczyć inną chorobę. Z własnych doświadczeń autora wynika, że m.in. przewlekły krwiak oponowy może być omyłkowo rozpoznany jako PD.
Badanie izotopowe przy użyciu znacznika dla transportera dopaminy (DaTScan) lub badanie PET z izotopem łączącym się z dopaminą mają znaczenie dla potwierdzenia uszkodzenia układu dopaminergicznego. Nie różnicują one typowej choroby Parkinsona od parkinsonizmu atypowego. Mają natomiast istotne znaczenie w przypadkach różnicowania parkinsonizmu z drżeniem oraz parkinsonizmu polekowego.
Ostateczne rozpoznanie choroby Parkinsona możliwe jest jedynie na podstawie badania pośmiertnego. W mózgu chorych, przede wszystkim w istocie czarnej śródmózgowia, stwierdza się zanik komórek dopaminergicznych z wyraźnym odbarwieniem istoty czarnej oraz obecność ciał Lewy’ego zawierających zmutowaną alfa-synukleinę. Na ile trudne jest prawidłowe rozpoznanie PD, świadczą wyniki prac, w których oceniano zgodność rozpoznania klinicznego postawionego w ośrodkach o światowej renomie z wynikami badania autopsyjnego. W niedawno opublikowanej pracy stwierdzono na podstawie badania neuropatologicznego inne niż kliniczne rozpoznanie PD w ponad 13% zbadanych mózgów [Turcano i in., 2017]. Najczęstszym błędem jest kliniczne rozpoznanie tej choroby u osoby z atypowym parkinsonizmem. Należy podkreślić, że taki błąd nie ma istotnego znaczenia dla chorego, jako że nie wpływa w zasadniczy sposób na leczenie. Może on mieć natomiast znaczenie dla prób klinicznych leków przeciwparkinsonowskich, w których wprowadzenie do badania pacjentów z atypowym parkinsonizmem – z reguły niereagujących na większość leków – może doprowadzić do błędnej oceny wyników próby klinicznej.
Parkinsonizm typowy vs. parkinsonizm atypowy
Lekarz neurolog często spotyka się z pytaniem chorego (a niekiedy też i wątpliwościami innych lekarzy), czy mamy do czynienia z chorobąParkinsona czy parkinsonizmem.
Parkinsonizm to szerszy zbiór, obejmujący zarówno typowy parkinsonizm, czyli chorobę Parkinsona, jak i parkinsonizmy atypowe.
Do parkinsonizmów atypowych należą:
• postępujące porażenie nadjądrowe;
• zespół korowo-podstawny;
• zanik wieloukładowy;
• postacie pośrednie zawierające elementy kilku parkinsonizmów.
Wspólną cechą wszystkich parkinsonizmów atypowych są objawy parkinsonowskie – spowolnienie ruchowe, czasem drżenie. Kliniczne różnice sprowadzają się przede wszystkim do znacznie szybszej progresji objawów, słabszej i wyczerpującej się z czasem reakcji na lewodopę, zazwyczaj symetrycznym początkiem, wczesnymi upadkami oraz o wiele gorszym rokowaniem.
Na oddzielne omówienie zasługuje otępienie z ciałami Lewy’ego. Można je określić jako „odwrócona choroba Parkinsona”, w której objawy kliniczne bardzo zaawansowanej choroby – otępienie, halucynacje polekowe, upadki – pojawiają się od początku razem z objawami typowej choroby Parkinsona. Badanie histopatologiczne ujawnia obecność ciał Lewy’ego poza istotą czarną również w korze mózgowej, co jest charakterystyczne dla końcowych stadiów typowej PD. Stało się to podstawą dyskusji w literaturze, czy otępienie z ciałami Lewy’ego jest oddzielną jednostką chorobową. Zdaniem wielu, w tym również autora tego tekstu, należy raczej mówić o „chorobie ciał Lewy’ego”, do której należy typowa choroba Parkinsona, choroba Parkinsona z otępieniem oraz otępienie z ciałami Lewy’ego. Przegląd piśmiennictwa na temat kontrowersji związanych z chorobą ciał Lewy’ego niedawno został opublikowany [Jellinger, 2018].
de Lau L.M., Breteler M.M. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 2006; 5(6): 525–535.
Friedman A. Old-onset Parkinson’s disease compared with young-onset disease: clinical differences and similarities. Acta Neurol Scand. 1994; 89(4): 258–261.
Ishihara L.S., Cheesbrough A., Brayne C., Schrag A. Estimated life expectancy of Parkinson’s disease patients compared with the UK population. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007; 78(12): 1304–1309.
Jellinger K. Dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease-dementia: currentconcepts and controversies. J Neural Transm. 2018; 125(4): 615–650.
Lunati A., Lesage S., Brice A. The genetic landscape of Parkinson’s disease. Rev Neurol (Paris). 2018; 174(9): 628–643.
Nitkowska M., Czyżyk M., Friedman A. Reproductive life characteristics in femalesaffected with Parkinson’s disease and in healthy control subjects – a comparative study on Polish population. Neur Neurochir Pol. 2014; 48(5): 322–327.
Paul K.C., Chuang Y.H., Shih I.F. i in. The association between lifestyle factors and Parkinson’s disease progression and mortality. Mov Disord. 2019; 34(1): 58–66.
Postuma R.B., Poewe W., Litvan I. i in. Validation of the MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2018; 33(10): 1601–1608.
Turcano P., Mielke M.M., Josephs K.A. i in. Clinicopathologic discrepancies in a population-based incidence study of parkinsonism in Olmsted county: 1991–2010. Mov Disord. 2017; 32(10): 1439–1446.
2
Mechanizmy neurodegeneracji w parkinsonizmie – rola alfa-synukleiny i ciał Lewy’ego
Monika Figura
Choroba Parkinsona jest drugą co do częstości najpowszechniejszą chorobą neurodegeneracyjną, w przebiegu której następuje uszkodzenie i zanik różnych typów neuronów w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Dochodzi m.in. do utraty komórek dopaminergicznych w części zbitej istoty czarnej, a także do degeneracji układów cholinergicznych, serotoninergicznych, glutamatergicznych i noradrenergicznych w OUN. Rozległość uszkodzenia, a także zajęcie przez proces chorobowy różnych narządów poza OUN, tłumaczą bogatą manifestację ruchową i pozaruchową w przebiegu tej choroby. Proces prowadzący do neurodegeneracji w chorobie Parkinsona nie jest dotychczas dobrze poznany.
Do czynników, których udział w procesie neurodegeneracji parkinsonowskiej jest postulowany, należą:
• upośledzenie funkcji mitochondriów i rola stresu oksydacyjnego;
• przyjmowanie przez niektóre białka (alfa-synukleinę) nieprawidłowej konformacji i upośledzenie degradacji, co prowadzi do odkładania się ich agregatów – ciał Lewy’ego;
• rola nieprawidłowej odpowiedzi zapalnej.
W rzadkich (1%) genetycznych formach choroby Parkinsona opisywane są określone mutacje prowadzące