Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
(estimated glomerular filtration rate, eGFR) < 60 ml/min/1,73 m2 p.c., które utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące,
lub
• występują wskaźniki uszkodzenia nerek (laboratoryjne lub w badaniach obrazowych), które utrzymują się przez co najmniej 3 miesiące [1,2].
Słowo „lub” oznacza, że przynajmniej 1 z warunków musi być spełniony: mogą, ale nie muszą być spełnione obydwa.
Z powyższej definicji wynika, że PChN jest rozpoznaniem stawianym na podstawie badań dodatkowych, a nie na podstawie objawów klinicznych lub przyczyny uszkodzenia nerek.
Zgodnie z definicją uszkodzenie nefronów musi być trwałe, co oznacza, że zmniejszenie przesączania kłębuszkowego również musi być trwałe. Za trwałe zmniejszenie eGFR można uznać spadek utrzymujący się przez co najmniej 3 miesiące.
Za wartość graniczną przesączania kłębuszkowego, poniżej której można mówić o niewydolności nerek, przyjęto 60 ml/min/1,73 m2. Została przyjęta arbitralnie na podstawie badań dokumentujących zwiększoną śmiertelność ogólną oraz śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 standardowej powierzchni ciała.
W przypadku pacjentów z eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 standardowej powierzchni ciała, czyli w stadiach G3a, G3b, G4 i G5, można używać także terminu „niewydolność nerek”. W stadium G5 można stosować termin „schyłkowa niewydolność nerek” (end-stage renal disease, ESRD).
Ocena czynności wydalniczej nerek
W codziennej praktyce lekarskiej szacowanie czynności wydalniczej nerek odbywa się najczęściej na podstawie oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy krwi i zastosowania jednego ze wzorów służących do obliczania eGFR (tab. 8.1) [3].
Tabela 8.1. Wzory najczęściej stosowane do szacowania wskaźnika przesączania kłębuszkowego (GFR)
Obecnie dla osób dorosłych rekomendowany jest wzór CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Od prawie 20 lat najpowszechniej stosowany jest skrócony wzór MDRD używany przez większość laboratoriów w Polsce. Został opracowany przez zespół nefrologów i matematyków na podstawie wyników filtracji kłębuszkowej zmierzonej z maksymalną dokładnością za pomocą metody izotopowej u ochotników biorących udział w badaniu Modification of Diet in Renal Diseases.
Najstarszy i nadal stosowany jest wzór Cockcrofta-Gaulta, którego podstawą był klirens endogennej kreatyniny oznaczony u ochotników z wykorzystaniem dobowej zbiórki moczu.
Różnice w wynikach eGFR dla tego samego pacjenta w zależności od zastosowanego wzoru tłumaczy przyjęcie za podstawę wymienionych wzorów różnych „złotych standardów”. Metody izotopowe wskazują dokładną wielkość filtracji kłębuszkowej. Większość endogennej kreatyniny jest przesączana w kłębuszkach, ale niewielka jej ilość jest wydzielana do światła cewek, co sprawia, że klirens jest wyższy niż rzeczywista wartość przesączania kłębuszkowego.
Należy podkreślić, że w niektórych sytuacjach klinicznych obliczony wskaźnik przesączania kłębuszkowego nie odzwierciedla rzeczywistej czynności wydalniczej nerek. W takich przypadkach nie stosuje się wzorów opartych na oznaczeniu stężenia kreatyniny w surowicy. Do sytuacji tych należą:
• ostre uszkodzenie nerek i inne gwałtowne zmiany czynności wydalniczej nerek,
• schyłkowa niewydolność nerek w trakcie dializoterapii,
• ekstremalne wymiary ciała,
• bardzo duża masa mięśniowa,
• stany po amputacjach kończyn,
• choroby mięśni szkieletowych,
• paraplegia,
• przyjmowanie kreatyny w suplementach diety,
• znaczne uszkodzenie wątroby.
W takich przypadkach należy rozważyć oszacowanie czynności wydalniczej nerek na podstawie oznaczenia stężenia cystatyny w surowicy lub dokładne zmierzenie czynności nerek metodą izotopową. W przypadku ekstremalnych wymiarów ciała oszacowanej wielkości GFR nie można odnosić do standardowej powierzchni ciała. Należy wówczas oszacowaną wielkość GFR pomnożyć przez aktualną powierzchnię ciała oraz podzielić przez 1,73 m2. Wynik wyrażony jest wówczas w ml/min.
Klasyfikacja
Na podstawie wartości eGFR PChN podzielono na 5 stadiów (tab. 8.2).
Tabela 8.2. Stadia przewlekłej choroby nerek w zależności od szacowanego wskaźnika przesączania kłębuszkowego (eGFR)
W stadium 3. do rozpoznania wystarczy stwierdzenie obniżonej wartości eGFR z towarzyszącymi innymi cechami uszkodzenia nerek lub bez nich. W stadiach początkowych do rozpoznania PChN niezbędne są wykładniki uszkodzenia nerek stwierdzane w badaniach biochemicznych lub obrazowych.
Podział PChN na stadia na podstawie wartości eGFR został uzupełniony o albuminurię, której występowanie zmienia istotnie wartość prognostyczną, przesuwając rokowanie w PChN w stronę coraz bardziej niekorzystnego w zależności od stopnia nasilenia albuminurii [3].
Albuminuria jest nie tylko wczesnym wskaźnikiem uszkodzenia śródbłonków naczyń, m.in. tętniczek kłębuszka, lecz także niezależnym czynnikiem ryzyka śmiertelności ogólnej oraz śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych, a korelacja ta jest liniowa i dodatnia.
Według KDIGO kategorie albuminurii stosowane do uzupełnienia stadiów PChN są następujące:
• A1– brak albuminurii o klinicznym znaczeniu (albuminuria < 30 mg/d w ciągu 24 godz.),
• A2 – albuminuria 30–300 mg/d w ciągu 24 godz.,
• A3 – albuminuria > 300 mg/d, czyli jawny białkomocz.
W kategorii A3 należy wyróżnić pacjentów:
• z białkomoczem nieznacznym (do 0,5 g/d),
• z białkomoczem miernym (0,5–3,5 g/d),
• z białkomoczem nerczycowym (> 3,5 g/d).
Podział taki ułatwia podejmowanie decyzji diagnostycznych i terapeutycznych.
Warto przypomnieć, że aby rozpoznać albuminurię, trzeba wykonać 3 niezależne oznaczenia: 2 z nich muszą ją potwierdzić. Ponadto używanie określenia „przewlekła” wymaga, aby 2 z kolejnych 3 oznaczeń wykonanych po 3 miesiącach dały wynik pozytywny.
Albuminurię można wyrażać także jako stosunek stężenia albuminy w moczu do 1 g kreatyniny w moczu (albumin/creatinine ratio, ACR). Wskaźnik albumina/kreatynina w moczu > 30 mg/g świadczy o zwiększonym ryzyku powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelności, wskazuje także na możliwą szybszą progresję PChN do stadiów bardziej zaawansowanych w porównaniu z pacjentami, u których albuminuria nie występuje. Niektórzy autorzy proponują inne wartości graniczne ACR: 25 mg/g dla kobiet i 17 mg/g dla mężczyzn, co jest uzasadnione mniejszą zazwyczaj masą mięśniową i mniejszym wydalaniem kreatyniny z moczem u kobiet przy podobnych wartościach wydalanej albuminy. W przypadku wątpliwości i rozbieżności między wartościami ACR należy wykonać oznaczenie albuminurii w całodobowej zbiórce moczu.
Epidemiologia i patogeneza
Częstość występowania PChN w stadiach G1–G5