Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
konieczne jest włączenie leków naczyniokurczących (wazopresorów), aby utrzymać zalecane parametry ciśnienia tętniczego.
Potrzebne może być uzupełnianie składników krwi oraz tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna, aby utrzymać właściwą saturację tlenem centralnej krwi żylnej. Chory musi być monitorowany w warunkach sali intensywnego nadzoru klinicznie i biochemicznie (m.in. gazometrycznie, należy zwrócić uwagę na stężenie mleczanów).
Z diuretyków zalecane są diuretyki pętlowe (furosemid lub torasemid). Terapia ma ograniczenia czasowe (zazwyczaj do kilku lub kilkunastu dni). W lżejszych przypadkach podaje się je doustnie, w cięższych – dożylnie (w sposób frakcjonowany lub ciągły). Maksymalna dawka nie jest określona (do kilkuset miligramów na dobę). Jednak nie podaje się bardzo dużych dawek (1000 mg/d), co było praktyką w przeszłości. Jeśli leczenie diuretykami nie jest skuteczne, nie należy go przedłużać: trzeba rozpocząć RRT. Także wymuszenie diurezy nie może opóźnić RRT, jeżeli są do niej wskazania. Nie potwierdzono, że stosowanie dopaminy w tzw. dawkach nerkowych poprawia stan chorego i zwiększa diurezę. Podawanie mannitolu, mocznika lub podobnych substancji wydaje się nie mieć większego znaczenia.
Hiperkaliemia wymaga jednocześnie leczenia zachowawczego i nerkozastępczego. Należy ją traktować jak stan zagrożenia życia. Aby ją przejściowo zmniejszyć, można podawać glukozę z insuliną, β-mimetyki (salbutamol) dożylnie, chlorek wapnia, preparaty NaCl i NaHCO3, stosować wymienniki jonowe (preparat Resonium) i nowe preparaty oparte na polimerach (Kayaxelate). Kaliemia narasta nadmiernie z powodu kwasicy, której wyrównanie poprawia parametry. Najskuteczniejsze w obniżaniu kaliemii jest wymuszenie diurezy i ewentualnie hemodializa przerywana. Podawanie roztworu wodorowęglanu sodowego, aby wyrównać kwasicę ma zastosowanie tylko doraźne w kwasicy zagrażającej życiu (pH < 7,1).
Należy odstawić leki nefrotoksyczne i potencjalnie nefrotoksyczne, nie należy stosować m.in. środków cieniujących, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, inhibitorów ACE, sartanów i metforminy. Dawki wielu leków (m.in. antybiotyków i heparyn) należy dostosować do funkcji nerek.
Należy zapobiegać infekcjom i właściwie je leczyć.
Techniki inwazyjne
Bezpośrednie zagrożenie życia, nakazujące natychmiastowe postępowanie terapeutyczne – nerkozastępcze, stanowią:
• hiperwolemia oporna na diuretyki z obrzękiem płuc lub mózgu, kryzą nadciśnieniową,
• encefalopatia,
• ciężka kwasica metaboliczna (pH < 7,1),
• hiperkaliemia,
• ciężka skaza krwotoczna,
• mocznicowe zapalenie osierdzia,
• bardzo wysokie parametry retencji azotowej i towarzysząca niedokrwistość, oceniane indywidualnie w zależności od katabolizmu, stanu chorego, chorób współistniejących oraz stosowanych przez pacjenta leków (np. kortykosteroidy).
Wskazaniem do hemodializoterapii lub innej formy dializy jest także zatrucie substancjami poddającymi się dializie.
Leczenie nerkozastępcze obejmuje:
• hemodializę przerywaną (HD),
• techniki hybrydowe,
• przedłużoną powolną o małej efektywności codzienną hemodializę (slow low-efficienty daily dialysis, SLEDD),
• techniki ciągłe,
• dializę otrzewnową (DO).
Techniki ciągłe i hybrydowe mają przewagę nad hemodializą przerywaną, w przypadku niestabilności krążeniowej ma dawać mniej epizodów hipotensji. Hemodializa przerywana pozwala szybko usunąć płyny, potas, wyrównać kwasicę i usunąć toksyny. Jest w tym zakresie skuteczniejsza od technik ciągłych i hybrydowych.
Techniki ciągłe najczęściej stosowane są na oddziałach intensywnej terapii. Niezbędna jest współpraca anestezjologiczno-nefrologiczna, aby określić czas rozpoczęcia leczenia i ustalić jego cel (wymiana płynów, wyrównanie gospodarki kwasowo-zasadowej, usunięcie małych cząsteczek). Do usuwania tzw. średnich i dużych cząsteczek (m.in. mediatorów zapalenia – cytokin prozapalnych) niekiedy stosowane są filtry o wysokim punkcie odcięcia (high-cut). Taki sposób leczenia może mieć zastosowanie w opanowaniu wczesnego etapu rozwoju posocznicy. Istotne jest określenie rodzaju antykoagulacji stosowanej podczas procedury (heparyny, cytryniany) – ma to istotne implikacje kliniczne.
Techniki ciągłe to ciągła żylno-żylna hemofiltracja, ciągła żylno-żylna hemodializa i ciągła żylno-żylna hemodiafiltracja. (continuous venovenous hemofiltration, hemodialysis, hemodiafiltration – CVVH, CVVHD, CVVHDF). Różnią się mechanizmem stosowanym do usuwania elektrolitów i płynów. Powikłania technik ciągłych to klinicznie hipotensja, infekcje, krwawienia i hipotermia, a laboratoryjne – hipofosfatemia, hipokaliemia, hipomagnezemia i w zależności od metody antykoagulacji (zastosowanie cytrynianów) – hipokalcemia. Jeśli stosowane są techniki ciągłe, konieczne jest – zależne od ich efektywności – uzupełnianie stosowanych antybiotyków (sposób uzupełniania przedstawiono w dostępnych wykazach).
Dializa otrzewnowa jest szczególnie często wybierana u dzieci, chociaż ma zalety także w przypadku dorosłych:
• jest prostsza pod względem technicznym,
• płyny dootrzewnowe są jednocześnie płynami odżywczymi,
• ma charakter ciągły, jest więc bardziej przyjazna hemodynamicznie,
• wymiana płynowa nie jest duża, więc zespół niewyrównania praktycznie nie występuje,
• wyrównanie płynowe i elektrolitowe jest powolne i ciągłe,
• nie występuje antykoagulacja (dzięki czemu DO można stosować w skazach krwotocznych, krwotokach, zmianach w ośrodkowym układzie nerwowym i urazach głowy).
Są wskazania, by stosować ją w ciężkiej niewydolności serca oraz w hipo- i hipertermii. Wymieniane są toksyny o większych cząsteczkach.
Przeciwwskazania do DO to:
• zabiegi operacyjne brzucha i torakochirurgiczne,
• niewydolność oddechowa,
• ciężkie przewodnienie niezabezpieczone wentylacyjnie,
• ciężka hiperkaliemia,
• zła kontrola glikemii,
• ciąża,
• ropne zmiany na skórze brzucha,
• skrajny katabolizm,
• ciężkie niedożywienie.
Specyficzną formą AKI jest uszkodzenie nerek w wyniku używania niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) w mechanizmie hemodynamicznym. Wymaga różnicowania z ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek (patrz właściwy rozdział).
Intensywność terapii nerkozastępczej opóźnia powrót funkcji nerek w pierwszych tygodniach AKI i nie poprawia przeżywalności. Według danych japońskich AKI wśród hospitalizowanych występuje częściej zimą i ma cięższy przebieg.
Chorzy wymagają podaży odpowiedniej ilości energii i białka (odpowiednio 25–35 kcal/kg m.c./24 godz. oraz ok. 2–2,5 g białka/kg m.c.). Należy kontrolować glikemię i nie dopuszczać do hipoglikemii. Szczególnie ważna jest kontrola elektrolitów (przede wszystkim potasu, wapnia i sodu, również pH i dwuwęglanów) w różnych okresach choroby.
• Ostre uszkodzenie nerek jest coraz częściej rozpoznawane przy przyjęciu do szpitala i podczas procedur szpitalnych.
•