Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
i dyslipidemię. Nierozpoznana i nieleczona postępuje niezauważenie i doprowadza do przedwczesnej śmierci lub do całkowitej niewydolności nerek. Ocenia się, że w Polsce co roku z powodu niewykrycia tej choroby umiera przedwcześnie około 80 tys. osób, co skraca średnią długość życia w Polsce o > 2 lata.
Wczesne rozpoznanie choroby pozwala znacznie spowolnić jej postęp dzięki odpowiednim procedurom farmakologicznym i dietetycznym. Wprowadzenie takiego postępowania na Mazowszu w początkach XXI w. zmniejszyło dwukrotnie zapotrzebowanie na nowe miejsca dializacyjne w porównaniu z resztą kraju. Podobne obserwacje dotyczą także innych regionów Polski, a także wielu krajów Europy.
Leczenie nerkozastępcze
Do utraty czynności nerek w stopniu wymagającym wdrożenia leczenia nerkozastępczego – dializami lub przeszczepieniem nerki – dochodzi co roku w Polsce u co najmniej 6500 osób (ok. 170/1 mln mieszkańców). Pod koniec 2018 r. leczono nerkozastępczo > 32 tys. osób (21 tys. z nich dializami), a koszt ich leczenia to prawie 2 mld zł. Liczba osób dializowanych rośnie od kilku lat o ok. 1,8% rocznie, a liczba osób żyjących z czynnym przeszczepem nerki zwiększa się każdego roku o ok. 6%.
Rosnąca liczba pacjentów leczonych nerkozastępczo wymaga systematycznego zwiększania nakładów na leczenie. Jeśli nie zostaną wdrożone zmiany w organizacji opieki nefrologicznej, wydatki NFZ na leczenie nefrologiczne będą nadal się zwiększać.
Prognoza
Mając na uwadze przedstawione dane kliniczne i epidemiologiczne, a także bardzo wysokie koszty terapii nerkozastępczej, należy dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić powszechny dostęp do wszystkich metod diagnostycznych chorób nerek, zapobiegania progresji PChN i do leczenia nerkozastępczego (m.in. przeszczepienia nerki).
Przewlekła choroba nerek jest zaliczana do jednej z najczęściej występujących chorób przewlekłych w ogólnej populacji. PChN przyczynia się do zwiększenia częstości występowania powikłań sercowo-naczyniowych, w tym przede wszystkim nadciśnienia tętniczego oraz zwiększa ryzyko przedwczesnego zgonu. Leczenie bardziej zaawansowanych stadiów PChN jest niezwykle kosztowne, stąd należy zwiększyć działania profilaktyczne zapobiegające wystąpieniu lub progresji tej choroby.
1. Bello AK, Levin A, Lunney M i wsp. Global Kidney Health Atlas: A report by the International Society of Nephrology on the Global Burden of End-stage Kidney Disease and Capacity for Kidney Replacement Therapy and Conservative Care across World Countries and Regions. International Society of Nephrology 2019.
2. GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388 (10053): 1459–544.
3. Luyck VA, Tonelli M, Stanifer JW. The global burden of kidney disease and the sustainable development goals. Bull WHO 2018; 96 (6): 414–22.
4. Rutkowski B, Król E. Częstość występowania przewlekłej choroby nerek pośród uczestników badania przesiewowego „Uwaga nerki” obejmującego mieszkańców Krakowa i Warszawy. Nefrol Dial Pol 2009, 2009, 13: 198–202.
5. Wojtyniak B, Goryński P. [red.] Sytuacja zdrowotna ludności Polski i jej uwarunkowania. NIZP-PZH 2018.
6. Ostre uszkodzenie nerek
Stanisław Niemczyk
Leczenie ostrego uszkodzenia nerek (acute kidney injury, AKI) stało się w XX w. istotnym wyzwaniem diagnostyczno-terapeutycznym i dokonał się skok w postępowaniu coraz częściej występującego problemu u chorych w ciężkim stanie w tym po urazach i w sepsie.
Ostre uszkodzenie nerek to wzrost stężenia kreatyniny w surowicy i spadek ilości wydalanego moczu w ciągu godzin i dni prowadzące do retencji produktów azotowych i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej ustroju. Choroba może przebiegać zarówno bez istotnych objawów klinicznych, jak i z objawami bardzo nasilonymi oraz krytycznymi dla chorego (definicja i szczegóły patrz poniżej).
Epidemiologia
Różnice dotyczące częstości występowania AKI wynikają m.in. z zastosowanych kryteriów rozpoznania, dlatego częstość można określić tylko w przybliżeniu. Dotyczy to zarówno danych światowych, jak i polskich. Z polskich raportów o stanie dializoterapii wynika, że zapadalność na AKI wzrasta: w ostatnich kilkunastu latach zwiększyła się trzykrotnie. Dane te należy jednak uznać za niepełne: część przypadków leczona jest poza oddziałami nefrologicznymi, często na oddziałach intensywnej terapii.
W literaturze światowej pisze się o zwiększeniu liczby przypadków AKI w chwili przyjęcia do szpitala (nawet do kilkunastu procent zgłaszających się chorych i nawet ponad połowy chorych na oddziałach intensywnej terapii) oraz o rozwoju AKI podczas nowoczesnych, lecz obciążających chorego procedur medycznych diagnostycznych i leczniczych (m.in. na oddziałach zabiegowych, szczególnie kardiochirurgicznych). Ostre uszkodzenie nerek rozwija się u ok. 29% osób krytycznie chorych (często wchodzi w skład zespołu niewydolności wielonarządowej), występuje u 19% chorych z posocznicą o średnim nasileniu, u 23% – z ciężką posocznicą i u ponad połowy chorych we wstrząsie septycznym. Na podstawie kodowania wykonanych hospitalizacji można uznać, że na całym świecie wzrasta liczba hospitalizacji z powodu ostrej niewydolności nerek do co najmniej kilku procent.
Roczną zapadalność na AKI wg definicji RIFLE szacuje się na > 2000/1 000 000 osób [80% to choroba de novo, ok. 20% – zaostrzenie przewlekłej choroby nerek (PChN)]. Tylko ok. 10% pacjentów wymaga leczenia nerkozastępczego.
Wystąpienie AKI wiąże się ze zwiększeniem śmiertelności do ok. 30%, a funkcja nerek powraca w ok. 70% przypadków. Stopień uszkodzenia nerek przekłada się niekorzystnie na 5-letnie przeżycie chorych, wzrasta śmiertelność i ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.
Potwierdzonymi czynnikami sprzyjającymi rozwojowi AKI są:
• podeszły wiek,
• cukrzyca,
• PChN,
• niewydolność krążenia,
• zabiegi operacyjne, zwłaszcza w trybie nagłym,
• stosowanie substancji nefrotoksycznych.
Wzrost zapadalności wynika z:
• wydłużenia życia pacjentów z chorobami przewlekłymi (m.in. z niewydolnością krążenia i chorobami nowotworowymi),
• stosowania nowych terapii (m.in. substancji i leków nefrotoksycznych),
• wzrostu liczby chorych w stanie krytycznym i z sepsą,
• lepszej wykrywalności AKI,
• uściślenia definicji,
• wzrostu wiedzy lekarskiej,
• większych możliwości leczenia AKI (zwiększenie dostępności leczenia nerkozastępczego).
W prowadzonym przez > 20 lat hiszpańskim badaniu (PICARD) częstość występowania AKI wynosiła:
• ostra martwica cewek nerkowych (acute tubular necrosis, ATN) – 45%,
• przednerkowa forma AKI – 21%,
• AKI nałożone na PChN – 13%,
• obturacyjne AKI – 10%,
• kłębuszkowe zapalenie nerek i zapalenie naczyń z AKI – 4%,
• ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek – 2%,
•