Choroby nerek. Kompendium. Отсутствует
dawkach (2–3 g/d) bardzo rzadko może prowadzić do zasadowicy metabolicznej. Aby uniknąć tego powikłania, należy okresowo oznaczać stężenie wodorowęglanów we krwi i dostosowywać dawkowanie wodorowęglanu do wyników badania.
Poza wskazanym leczeniem farmakologicznym korzystny wpływ na kwasicę nieoddechową u chorych z PChN może mieć dieta bogata w warzywa i owoce (tzw. dieta alkalizująca). Wykazano nerkoochronne działanie tej diety u chorych z PChN w stadiach 1.–4. w przebiegu nefropatii nadciśnieniowej. Stosowanie takiej diety może jednak prowadzić do hiperkaliemii. Dlatego można ją rozważać w praktyce klinicznej tylko u chorych na PChN w stadiach 1. i 2. ze stężeniem jonów wodorowęglanowych we krwi < 22 mmol/l [3].
ZASADOWICA METABOLICZNA
Definicja
Zasadowica metaboliczna jest zaburzeniem gospodarki kwasowo-zasadowej charakteryzującym się zwiększeniem stężenia wodorowęglanów we krwi. Niedostatecznie wyrównana zasadowica prowadzi do zwiększenia pH krwi.
Epidemiologia
Nie ma szczegółowych danych dotyczących chorobowości z powodu zasadowicy metabolicznej.
Patofizjologia
Patogeneza zasadowicy metabolicznej jest bardzo zróżnicowana. Przyczynami zasadowicy są:
• nadmierna utrata jonów wodorowych,
• nadmierna podaż zasad (m.in. niekontrolowane stosowanie wodorowęglanu sodu dostępnego w sklepach spożywczych jako soda oczyszczona) lub ich prekursorów (m.in. cytrynianu sodu),
• hipokaliemia.
Do nadmiernej utraty jonów wodorowych może dojść drogą pokarmową (wymioty, odsysanie treści żołądkowej) lub przez skórę (mukowiscydoza). Powodem zasadowicy metabolicznej u chorych z hipokaliemią jest zjawisko transmineralizacji, tj. przemieszczenie jonów potasu z przestrzeni wewnątrzkomórkowej do pozakomórkowej z towarzyszącym przemieszczeniem jonów wodorowych z przestrzeni pozakomórkowej do wewnątrzkomórkowej.
Praktyka kliniczna wskazuje, że najczęstszą przyczyną zasadowicy metabolicznej jest hipokaliemia, która wynikać może ze stosowania leków moczopędnych (pętlowych, a szczególnie tiazydowych i tiazydopodobnych), glikokortykosteroidów i mineralokortykosteroidów, spożywania lukrecji, hiperaldosteronizmu pierwotnego i wtórnego oraz zespołu Cushinga [1].
Objawy kliniczne
Obraz kliniczny zależy od przyczyny. Zasadowica metaboliczna może powodować wystąpienie tężyczki lub równoważników tężyczki (m.in. skurczu naczyń). Hipokaliemia objawia się ogólnym osłabieniem mięśni szkieletowych i zaburzeniami rytmu serca.
Diagnostyka
Podstawą diagnostyki jest stwierdzenie zwiększenia stężenia wodorowęglanów w surowicy lub we krwi, oznaczenie pH krwi i kaliemii oraz ustalenie przyczyny zasadowicy.
Leczenie
Sposób leczenia zależy od przyczyny zasadowicy metabolicznej. W pierwszej kolejności powinien być przyczynowy (np. leczenie hiperaldosteronizmu pierwotnego lub zaprzestanie stosowania leków moczopędnych). Jeśli przyczyną zasadowicy jest hipokaliemia, uzupełnienie niedoboru potasu zmniejszy stężenie wodorowęglanów w surowicy lub we krwi.
KWASICA ODDECHOWA
Definicja
Kwasica oddechowa jest zaburzeniem gospodarki kwasowo-zasadowej charakteryzującym się zmniejszeniem pH krwi < 7,35 spowodowanym hiperkapnią.
Epidemiologia
Nie ma szczegółowych danych dotyczących chorobowości z powodu kwasicy oddechowej.
Patofizjologia
Przyczyną kwasicy oddechowej jest hipowentylacja prowadząca do hiperkapni. Mechanizmem kompensacyjnym kwasicy jest zwiększone wytwarzanie i wydalanie chlorku amonu oraz zwiększone wytwarzanie wodorowęglanów w nerkach [2].
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne spowodowane są hiperkapnią oraz często występującą hipoksemią i niewydolnością prawej komory serca.
Diagnostyka
Podstawą diagnostyki jest stwierdzenie zmniejszenia pH i hiperkapni we krwi tętniczej. U chorych z przewlekłą kwasicą oddechową znacznie zwiększa się stężenie wodorowęglanów we krwi lub surowicy.
Leczenie
Leczenie jest jedynie przyczynowe, ukierunkowane na korekcję zaburzeń wymiany gazowej.
ZASADOWICA ODDECHOWA
Definicja
Zasadowica oddechowa jest zaburzeniem gospodarki kwasowo-zasadowej charakteryzującym się zwiększeniem pH krwi > 7,45 spowodowanym hipokapnią.
Epidemiologia
Nie ma szczegółowych danych dotyczących chorobowości z powodu zasadowicy oddechowej.
Patofizjologia
Przyczyną zasadowicy oddechowej jest hiperwentylacja prowadząca do hipokapni. Hiperwentylacja może być spowodowana:
• pobudzeniem ośrodka oddechowego (m.in. salicylanami, teofiliną),
• hipoksją,
• zmianami chorobowymi w ośrodkowym układzie nerwowym,
• zaburzeniami psychicznymi.
Mechanizmami kompensacyjnymi zasadowicy oddechowej są: zwiększenie wydalania wodorowęglanów, zmniejszenie amoniogenezy i powstawania kwaśności miareczkowej w nerkach [2].
Objawy kliniczne
Objawy kliniczne spowodowane są hipokapnią (prowadzącą do skurczu naczyń tętniczych, m.in. mózgu) oraz często występującą hipoksemią i niewydolnością prawej komory serca. Zasadowica oddechowa może powodować wystąpienie tężyczki lub równoważników tężyczki (m.in. skurczu naczyń).
Diagnostyka
Podstawą diagnostyki jest stwierdzenie zwiększenia pH i hipokapni we krwi tętniczej.
Leczenie
Leczenie jest jedynie przyczynowe, ukierunkowane na korekcję zaburzeń wymiany gazowej.
• Kwasica metaboliczna często towarzyszy PChN, wpływając niekorzystnie na rokowanie.
• W leczeniu kwasicy metabolicznej u chorych z PChN stosuje się doustnie wodorowęglan sodu.
• Leczenie pozostałych zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny zaburzenia.
1. Dhondup T, Qian Q. Acid-base and electrolyte disorders in patients with and without chronic kidney disease: An update. Kidney Dis (Basel) 2017; 3: 136–48.
2. Hamilton PK, Morgan NA, Connolly GM i wsp. Understanding acid-base disorders. Ulster Med J 2017; 86: 161–6.
3. Adamczak M, Masajtis-Zagajewska A, Mazanowska O i wsp. Diagnosis and treatment of metabolic acidosis in patients with chronic kidney disease – position statement of the Working Group of the Polish Society of Nephrology. Kidney Blood Press Res 2018; 43: 959–69.
5. Epidemiologia chorób nerek
Ryszard Gellert
Choroby nerek najczęściej uznawane są przez specjalistów, którzy nie są nefrologami, za powikłania innych chorób, przede wszystkim cukrzycy i nadciśnienia tętniczego.
W wielu