Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
trajektorie rozwojowe, nie można zapomnieć o progresji i zmianach, charakterystycznych dla typowego przebiegu rozwoju. Oznacza to, że ciągłość nie musi być linearna i statyczna: podczas rozwoju dojrzewa mózg i często zmieniają się okoliczności życiowe. Można zatem w pewnym stopniu prognozować spodziewane efekty rozwojowe, ale z uwzględnieniem złożonych i nielinearnych wzorców funkcjonowania. Tak się dzieje np. u dziewcząt z ADHD, u których w okresie wczesnej dorosłości wzrasta ryzyko zachowań autoagresywnych (takich jak samookaleczenia i zamiary samobójcze) (Hinshaw, 2015).
Mimo że rozwój spostrzegany jest jako proces spójny w czasie, uporządkowany i celowy (od początkowych wzorców adaptacji do późniejszych utrwalonych ścieżek rozwojowych), cechują go również elastyczność oraz możliwość nieciągłości i zmiany. Zgodnie z tą zasadą podobne czynniki działające w trakcie rozwoju równie dobrze mogą kształtować zdrowie psychiczne jednostki, jak i prowadzić do zaburzeń. Przekonanie o złożoności przyczyn normalnego lub zaburzonego rozwoju implikuje wniosek, że osoby o początkowo podobnych warunkach rozwoju mogą uzyskiwać odmienne efekty rozwojowe, jak brzmi zasada ekwipotencjalności (ryc. 5.2), oraz że początkowo różne warunki rozwojowe mogą prowadzić do tych samych rezultatów, jak głosi zasada ekwifinalności (ryc. 5.3).
RYCINA 5.3. Zasada ekwifinalności
Źródło: opracowanie własne.
5.1.2.2. Wielopoziomowość i złożoność analiz dotyczących procesów psychopatologicznych
Konceptualizacja rozwoju jako hierarchicznego procesu wskazuje, że jednostka, wykorzystując swoje możliwości psychiczne i zasoby, przystosowuje się do wymagań kolejnych faz rozwojowych. Tym samym wcześniejsze wzorce przystosowania stanowią podwaliny pod późniejsze, kompleksowe i elastyczne sposoby funkcjonowania człowieka (Yates, Egeland i Sroufe, 2003). Pociąga to za sobą szereg jakościowych zmian, w których wcześniejsze osiągnięcia rozwojowe nie zanikają, ale stanowią podwaliny pod nowe wzorce adaptacji (Egeland, Carlson i Sroufe, 1993). Podobnie jak w przypadku objawów psychopatologicznych, pojawienie się pozytywnej adaptacji w okresach późniejszych nie jest zjawiskiem deterministycznym, ale probabilistycznym. To, jak będzie funkcjonować w okresie adolescencji lub dorosłości dobrze lub źle przystosowane małe dziecko, zależy od wielu wzajemnie powiązanych biologicznych, psychologicznych i społecznych procesów. Pozytywna lub negatywna adaptacja jest rozważana jako produkt wzajemnej interakcji między indywidualną (biologiczną i psychologiczną) charakterystyką jednostki, historią dotychczasowej adaptacji i aktualnego kontekstu rozwoju (Boyce i in., 1998; Cicchetti, 2006; Sroufe, 1997). Trafnym przykładem tej zasady jest proces modelowania zachowań aspołecznych w indywidualnym rozwoju jednostki opisany przez Theodore’a Beauchaine’a i jego współpracowników (Beauchaine, Shader i Hinshaw, 2016). W modelu tym o podatności na zachowania antyspołeczne świadczy biologiczna, oparta na temperamencie ścieżka impulsywności, która we wczesnym dzieciństwie ujawnia się jako nadpobudliwość psychoruchowa. Jej neurobiologicznym odpowiednikiem jest niedostymulowany mezolimbiczny układ dopaminowy charakteryzujący się chronicznie niskim stężeniem dopaminy i zmniejszoną reaktywnością na nagrodę. Dysfunkcja ta prowokuje specyficzne stany psychiczne, takie jak niezadowolenie, drażliwość, złość, stanowiące motywację do impulsywnych zachowań ukierunkowanych na poszukiwanie pobudzenia. Zachowania te powodują czasową stymulację układu mezolimbicznego prowadzącą do zwiększenia stężenia dopaminy. Ta biologiczna podatność pozostaje w dynamicznej interakcji ze środowiskowymi czynnikami ryzyka (np. zaburzone relacje wewnątrzrodzinne, niepowodzenia szkolne), co z kolei zwiększa prawdopodobieństwo nasilenia i surowości zachowań antyspołecznych.
Odkrycie Emmy Werner (1984) podczas badań nad dziećmi z wysp hawajskich dotyczące pozytywnej adaptacji dzieci wychowywanych w trudnych warunkach było jednym z ważniejszych we współczesnej psychologii klinicznej dziecka. Do tego momentu, podejmując analizy funkcjonowania i przebiegu rozwoju dzieci z tzw. trudnym dzieciństwem, skupiano się na czynnikach ryzyka i negatywnych efektach rozwojowych, co było zgodne z modelem deterministycznym. W psychopatologii rozwojowej podkreśla się natomiast, że przebieg rozwoju dzieci i młodzieży ma charakter probabilistyczny, zakładający możliwość zróżnicowanych efektów rozwojowych u dzieci wychowywanych w podobnych warunkach i podobnych efektów rozwojowych u dzieci wychowywanych w różnych warunkach. Szczególny nacisk w tych rozważaniach kładzie się na dwa zjawiska: podatność i odporność psychiczną. Podatność jednostki na psychopatologię oznacza zwiększone ryzyko pojawienia się zaburzeń wynikające z działania wielu różnych czynników biologicznych, indywidualnych i środowiskowych. Indywidualna podatność dzieci na rozwój zaburzeń jest zatem wypadkową oddziaływań genetycznych, psychologicznych i środowiskowych. Istotną rolę w kształtowaniu się podatności odgrywają czynniki ryzyka, które działając na różnych etapach życia dziecka i pochodząc z różnych kontekstów jego funkcjonowania, przyczyniają się do zwiększonego ryzyka powstawania różnego rodzaju problemów i zaburzeń zdrowia psychicznego. Dany czynnik może zostać uznany za źródło ryzyka, jeśli wystąpi przed negatywnymi efektami rozwojowymi. Jego pojawienie się oznacza zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia objawów, zwłaszcza jeśli młodzi ludzie są przez dłuższy czas narażeni na jego działanie przy względnym braku czynników ochronnych. Krytyczne znaczenie dla rozwoju zaburzeń mają wiek dziecka, czas działania czynników ryzyka i ich liczba (ryc. 5.4). Wiele badań potwierdza, że na zdrowie psychiczne dziecka wywierają wpływ czynniki zarówno specyficzne dla poszczególnych okresów rozwojowych, jak i czynniki niespecyficzne, działające w całym cyklu życia. Na przykład w okresie prenatalnym istotne znaczenie mają adaptacja matki do ciąży oraz jej zachowania zdrowotne, we wczesnym dzieciństwie ryzykiem dla zdrowia psychicznego dziecka są zaburzenia w kształtowaniu więzi spowodowane nieobecnością fizyczną albo emocjonalną niedostępnością matki, a w okresach późniejszych wzrasta rola środowiska szkolnego i rówieśniczego. Do czynników niespecyficznych, niezależnych od grupy wiekowej zaliczamy m.in. trudny temperament, impulsywność, niską samoocenę, wykluczenie społeczne czy dyskryminację.
RYCINA 5.4. Działanie czynników ryzyka w cyklu życia
Źródło: opracowano na podstawie WHO, 2012.
Jednocześnie warto podkreślić, że wczesne badania nad podatnością skupiały się głównie na roli pojedynczego ryzyka (np. alkoholizm rodzica, maltretowanie, bieda). Współcześnie wiemy, że czynniki ryzyka często współwystępują ze sobą, tworząc sekwencję niekorzystnych doświadczeń życiowych piętrzących się zazwyczaj przez większość życia dziecka. Taka kumulacja czynników ryzyka ma większe oddziaływanie patologiczne niż działanie pojedynczego z nich (zob. Luthar, 2003).
Przyjęcie w badaniach naukowych perspektywy psychopatologii rozwojowej oznacza, że rozważania na temat czynników ryzyka nie mogą przebiegać w oderwaniu od czynników ochronnych i procesu odporności psychicznej. W literaturze odporność psychiczna traktowana jest jako złożony, wieloczynnikowy proces efektywnego radzenia sobie z trudną sytuacją życiową prowadzący do pozytywnej adaptacji (Grzegorzewska, 2013a, 2013b; Luthar i Suchman, 2000; Ogińska-Bulik i Kobylarczyk, 2015). W procesie tym indywidualne, rodzinne i pozarodzinne czynniki ochrony podlegają interakcji z czynnikami ryzyka, redukując lub kompensując ich negatywny wpływ (ryc. 5.5). Podana definicja zakłada dwa konieczne warunki: 1) ekspozycję na niekorzystne zdarzenia życiowe oraz 2) osiąganie pozytywnej adaptacji mimo poważnych zakłóceń procesu rozwojowego.