Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży. Отсутствует
do wieku samoregulacji, są bardziej podatne na rozwój zaburzeń i niekorzystne efekty rozwojowe. Zgodnie z perspektywą psychopatologii rozwojowej ekstremalna impulsywność ujawniana w wieku przedszkolnym może stanowić pierwszy etap rozwoju ścieżki nieprzystosowania i zachowań antyspołecznych w przyszłości (Beauchaine i Gatzke-Kopp, 2012; Beauchaine, Hinshaw i Pang, 2010). W istocie, impulsywność leży u podstaw wielu zaburzeń o charakterze eksternalizacyjnym, w tym ADHD, zaburzeń zachowania, antyspołecznych zaburzeń osobowości i uzależnień (Beauchaine, Klein, Crowell, Derbidge i Gatzke-Kopp, 2009; Krueger i in., 2002). Dodatkowo obserwuje się związek impulsywności z zburzeniami internalizacyjnymi, takimi jak depresja czy samookaleczenia (Beauchaine, Klein, Crowell, Derbidge i Gatzke-Kopp, 2009; Hirshfeld-Becker i in., 2002).
W literaturze podkreśla się, że impulsywność ma wyraźne podłoże neurobiologiczne związane z interakcją czynników biologicznych i środowiskowych. Zaobserwowane zmiany są wynikiem zaburzeń neurorozwojowych i mają zatem charakter wrodzony (Barkataki, Kumari, Das, Taylor i Sharma, 2006). Neurobiologiczne korelaty impulsywności mogą wynikać z anomalii strukturalnych powodujących zaburzenia funkcjonalne w obwodach regulujących emocje (np. w obrębie kory przedczołowej, układu limbicznego i podwzgórza) oraz neurochemicznych związanych z rolą substancji sygnałowych w złożonym korowo-limbiczno-podwzgórzowym obwodzie neuronalnym (np. liczne neuroprzekaźniki, hormony, cytokiny, enzymy i neutrofiny) (Vetulani, 2013). Neurobiologiczne podłoże impulsywności wiąże się ze zróżnicowaniem fenotypowym oraz ze zwiększoną podatnością dzieci impulsywnych na różne rodzaje psychopatologii w przyszłości, szczególnie w kontekście środowiska wychowawczego wysokiego ryzyka związanego z niestabilnością emocjonalną, przemocą i traumą (Neuhaus i Beauchaine, 2017). Oznacza to, że dzieci wykazujące nasiloną impulsywność od wczesnego dzieciństwa są bardziej wrażliwe na negatywne skutki niekorzystnych doświadczeń życiowych, a w konsekwencji szybciej i częściej ujawniają się u nich objawy psychopatologiczne, ścieżki niedostosowania zaś są bardziej trwałe. Warto przy tym podkreślić, że w świetle współczesnych badań mniej więcej połowa impulsywnych dzieci w wieku przedszkolnym wykazuje poważne zaburzenia w późniejszych okresach (Campbell, Shaw i Gilliom, 2000). Dotyczy to dzieci, u których obserwuje się nagromadzenie czynników ryzyka, zarówno tych wynikających z biologicznej podatności, jak i tych związanych ze środowiskowymi czynnikami ryzyka. W skrajnych przypadkach oznacza to, że impulsywne dzieci są wychowywane przez impulsywnych rodziców, którzy charakteryzują się wysoką labilnością i niedojrzałością, skłonnością do agresji i zachowań antyspołecznych oraz niestałością opiekuńczo-wychowawczą (Beauchaine, Neuhaus, Zalewski, Crowell i Potapova, 2011). Dalsze narażenie na czynniki ryzyka, takie jak przemoc w sąsiedztwie, wczesne, narastające spożywanie substancji psychoaktywnych, słaba motywacja oraz trudności w nauce, zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju zaburzeń i problemów psychicznych poprzez nasilenie trudności w samoregulacji i funkcjach wykonawczych. I odwrotnie, dziecko wykazujące nasilone cechy impulsywności we wczesnym dzieciństwie, a wychowywane w stabilnym środowisku rodzinnym przy maksymalnym nasileniu innych czynników ochronnych (np. sukcesy edukacyjne lub sportowe, dobre sąsiedztwo, obecność znaczącej osoby dorosłej w życiu dziecka, pozytywne wpływy rówieśnicze) może budować w sobie odporność psychiczną poprzez rozwijanie umiejętności kontroli impulsów i samoregulacji emocjonalnej (Beauchaine, Gatzke-Kopp i Mead, 2007; Raine i in., 2001).
Wśród innych cech temperamentu mających znaczenie w kontekście uwarunkowań kształtowania się podatności na psychopatologię wymienia się: brak regularności funkcji fizjologicznych, tendencje do wycofywania się, trudności w przystosowaniu się, duża intensywność reakcji emocjonalnych i zachowań oraz nasilenie negatywnego afektu (Thomas i Chess, 1977). Cechy te określano dawniej jako tzw. trudny temperament. Obecnie częściej mówi się o niezrównoważonym typie temperamentu. Jak dowodzą badania, dzieci z tym profilem temperamentu częściej mają problemy w relacjach, doświadczają krytyki i wrogości ze strony innych, częściej sięgają po substancje psychoaktywne oraz łatwiej angażują się w zachowania ryzykowne niż ich rówieśnicy z innym układem cech temperamentalnych (Lerner i Vicary, 1984). W innych badaniach wskazuje się na istotną rolę w rozwoju nieadaptacyjnych ścieżek rozwojowych takich cech temperamentu, jak poszukiwanie nowości, niska wytrwałość, wysoki poziom ekstrawagancji i niskie zdyscyplinowanie (Hornowska, 2006). Cechy te mają szczególne znaczenie w rozwoju skłonności do uzależnień (zob. Cloninger, 1987).
5.3. Trauma w okresie dzieciństwa i adolescencji oraz jej wpływ na rozwój psychopatologii
Od początku pojawienia się subdyscypliny nazywanej psychotraumatologią badacze i klinicyści podkreślali różnice między jednorazowym doświadczeniem zdarzenia traumatycznego (np. wypadek komunikacyjny, trzęsienie ziemi) a doświadczaniem powtarzającej się, przewlekłej traumy przez jednostkę we wczesnym i późniejszych okresach życia. Różnice te dotyczą nie tylko obrazu klinicznego zaburzeń psychicznych, powstających pod wpływem jednorazowej lub powtarzającej się traumy, ale przede wszystkim wpływu tych powtarzających się, nie do uniknięcia traum, najczęściej o charakterze relacyjnym, na kształtującą się strukturę psychiczną. Długotrwała trauma relacyjna w znaczącym stopniu wpływa na rozwój i dojrzewanie różnych aspektów (elementów) osobowości, przyjmując bardziej bądź mniej uogólniony charakter. Ponieważ zespół stresu pourazowego (post-traumatic stress disorder, PTSD) nie oddawał istoty i obrazu klinicznego zaburzeń traumy przewlekłej, nazwanej przez Judith Herman (1992) traumą złożoną, zaproponowano wydzielenie odrębnej jednostki klinicznej, nazwanej zespołem kompleksowego stresu potraumatycznego (complex post-traumatic stress disorder, PTSDc) lub zaburzeniem po ekstremalnym stresie niesklasyfikowanym gdzie indziej (disorder of extreme stress non otherwise specified, DESNOS). Dopiero po 20 latach, w piątym wydaniu amerykańskiego Podręcznika diagnostycznego i statystycznego zaburzeń psychicznych (APA, 2013), dokonano bardziej trafnego rozróżnienia między zaburzeniami spowodowanymi traumą pojedynczą i traumą złożoną, relacyjną, najczęściej rozpoczynającą się w okresie wczesnodziecięcym. W poprzednim wydaniu DSM (APA, 1994) zarówno symptomy PTSDc, jak i DESNOS były włączone w obraz kliniczny traumy dziecięcej o naturze interpersonalnej, a w bieżącym wydaniu tworzą odrębne jednostki kliniczne (szerzej zob. podrozdz. 13.1).
BLOK ROZSZERZAJĄCY 5.1. Współczesna psychoanaliza i jej wkład do psychotraumatologii
Dalej przedstawiono ścieżki rozwoju zdrowia i zaburzeń psychicznych osób, które doświadczyły w okresie dzieciństwa i adolescencji traumy relacyjnej (złożonej), ze szczególnym uwzględnieniem jej wpływu na powstawanie wewnętrznych modeli operacyjnych (WMO) więzi. Modele te w znaczącym stopniu decydują o rozwoju niektórych mechanizmów regulacji emocji oraz motywacji. W przypadku powstania we wczesnym dzieciństwie pozabezpiecznego stylu przywiązania, w obliczu aktywowania się u dzieci i adolescentów pragnień związanych z bliskością, uzyskaniem opieki i wsparcia – zachodzi konieczność zmagania się przez nich z obezwładniającym poczuciem zagrożenia ze strony innych ludzi, pobudzającym najgłębsze lęki przed unicestwieniem psychicznym i fizycznym (Allen i Lauterbach, 2007; Garland, 2009; van der Kolk, 1996).
5.3.1. Pozabezpieczne przywiązanie jako czynnik ryzyka rozwoju psychopatologii
W psychologii od lat podkreśla się, że pierwsze miesiące życia dziecka mają istotne znaczenie dla rozwoju emocjonalnego i osobowościowego. Nie ulega wątpliwości, że wczesne doświadczenia wpływają na kształtowanie się psychiki jednostki i jej dalsze funkcjonowanie. Szczególne znaczenie mają relacje niemowlęcia z najbliższymi osobami, a zwłaszcza z matką. Analizując literaturę dotyczącą roli poszczególnych aspektów funkcjonowania dzieci i młodzieży jako czynników inicjujących i podtrzymujących zdrowie psychiczne, można stwierdzić, że