Fizjoterapia w chirurgii. Отсутствует
oprócz przygotowania medycznego bardzo istotne znaczenie dla przebiegu okresu pooperacyjnego ma przygotowanie psychofizyczne chorego do leczenia chirurgicznego. Powinno ono być poprzedzone pomiarem czynności układu oddechowego, wydolności i sprawności fizycznej oraz aktywności ruchowej przed operacją. Ich upośledzenie świadczy o niedostatecznym przygotowaniu chorego do ciężkiego wysiłku, jakim jest zabieg chirurgiczny (tab. 1.6).
Tabela 1.6. Ryzyko pooperacyjnego zapalenia płuc zależnie od zdolności wentylacyjnych
Leczenie chirurgiczne stanowi duży stres psychofizyczny dla organizmu człowieka, który może prowadzić do poważnych powikłań i zaburzeń po operacji zagrażających zdrowiu i życiu chorego.
Stres powoduje reakcję zwiększającą produkcję hormonów katabolicznych, przyczynia się do uruchamiania endogennych substratów energetycznych wykorzystywanych przez organizm operowanych chorych do utrzymywania podstawowych procesów życiowych, odpowiedzi immunologicznej i naprawy uszkodzonych tkanek (tab. 1.7, ryc. 1.3).
Tabela 1.7. Odpowiedź hormonalna na wysiłek fizyczny i operację
Rycina 1.3. Metabolizm po operacji.
Kluczową rolę w adaptacji organizmu poddanemu stresowi odgrywa produkcja cytokin prozapalnych, które produkowane w nadmiernych ilościach mogą być szkodliwe dla ustroju. Konsekwencją tego może być hiperkatabolizm białek, które zużywane są na pokrycie wzrastającego zapotrzebowania energetycznego. Zmiany metabolizmu białek nasilają proteolizę, zwłaszcza miofibryli mięśni szkieletowych. Chorzy mogą wtedy tracić około 2% masy mięśni szkieletowych w ciągu doby (tab. 1.8), a należy pamiętać, że zmniejszenie masy mięśni o około 30% może doprowadzić do zgonu. Duże znaczenie dla zapobiegania tym zmianom w okresie pooperacyjnym, oprócz odpowiedniego żywienia, mają ćwiczenia fizyczne przeciwdziałające negatywnym procesom wynikającym z unieruchomienia.
Tabela 1.8. Zmiany ilościowe tkanki tłuszczowej i mięśniowej po operacji
Mimo istotnego zmniejszenia zakresu operacji i wprowadzania małoinwazyjnych metod leczenia chirurgicznego ryzyko pooperacyjnych powikłań nadal stanowi jeden z najpoważniejszych problemów. Zabiegi chirurgiczne w obrębie nadbrzusza mogą prowadzić do zmniejszenia nawet o 30–45% parametrów charakteryzujących czynność układu oddechowego (tab. 1.9). Co prawda zaburzenia sprawności wentylacyjnej nie są równoznaczne z niewydolnością oddechową, ale mogą się do niej w bardzo znaczący sposób przyczyniać.
Tabela 1.9. Pogorszenie (↓) parametrów czynnościowych układu oddechowego po operacjach w obrębie jamy brzusznej
W przebiegu operacji chirurgicznej usuwane są narządy lub ich części, co także wpływa na upośledzenie czynności organizmu człowieka. Leczenie raka płuca wymaga resekcji płuca lub jego fragmentu, co zmniejsza pojemność życiową płuc o około 7 do nawet 55%, zależnie od rozległości operacji (tab. 1.10).
Tabela 1.10. Wpływ rozległości resekcji na zmniejszenie pojemności życiowej płuc (VC)
Organizm chorego człowieka wykazuje podobne reakcje adaptacyjne na systematyczne ćwiczenia fizyczne, jak człowieka zdrowego. Przez wiele lat uważano, że aktywność fizyczna jest przeciwwskazana w chorobie, jednak obecne doświadczenia wskazują na korzystny wpływ ćwiczeń fizycznych, które przygotowują chorego do leczenia, zmniejszają ryzyko pooperacyjnych powikłań oraz ułatwiają przywrócenie sprawności psychofizycznej.
Dzięki systematycznym ćwiczeniom optymalizuje się wydatek energetyczny podczas wysiłku submaksymalnego i zwiększa się zdolność wysiłkowa organizmu chorego człowieka. Staje się on lepiej przygotowany do ciężkiego wysiłku fizycznego, jakim jest operacja chirurgiczna.
Zmniejsza się też ryzyko naczyniowych i oddechowych powikłań, które są jednym z najpoważniejszych problemów w opiece pooperacyjnej. W tym przypadku fizjoterapia jest często jedynym sposobem skutecznego postępowania (tab. 1.11).
Zastosowanie ćwiczeń fizycznych lub niektórych rodzajów masażu zmniejsza nawet o 90% częstość pooperacyjnej zakrzepicy żylnej i redukuje zaburzenia czynności układu oddechowego po zabiegu chirurgicznym.
Tabela 1.11. Wpływ przerywanej kompresji pneumatycznej (IPC) na zmniejszenie częstości pooperacyjnej zakrzepicy żylnej
Skuteczność mechanicznych metod zapobiegania pooperacyjnej zakrzepicy jest porównywalna, a często nawet wyższa niż metod farmakologicznych. Jest to o tyle ważne, że w niektórych przypadkach stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej w tej profilaktyce jest przeciwwskazane i jedyną metodą pozostaje wtedy przerywana kompresja pneumatyczna (tab. 1.12) lub stały ucisk kończyny za pomocą przeciwzakrzepowej pończochy.
Tabela 1.12. Porównanie skuteczności przerywanej kompresji pneumatycznej (IPC) i heparyny drobnocząsteczkowej (HD) w zapobieganiu pooperacyjnej zakrzepicy żylnej (PZŻ)
Dzięki wczesnej i systematycznej fizjoterapii obniżenie natężonej pojemności życiowej płuc, objętości wydechowej pierwszosekundowej i przepływu w środku natężonego wydechu może być zredukowane o połowę, a nawet 4-krotnie, zależnie od badanego parametru (tab. 1.13), co utrzymuje sprawność układu oddechowego na poziomie istotnie zmniejszającym ryzyko pooperacyjnych powikłań płucnych.
Tabela 1.13. Wpływ fizjoterapii na pooperacyjną czynność układu oddechowego
Odpowiednie przygotowanie psychofizyczne chorego do leczenia chirurgicznego i wczesna fizjoterapia są skutecznymi sposobami zmniejszania ryzyka pooperacyjnych powikłań płucnych i zakrzepowo-zatorowych. Fizjoterapia powinna być zapoczątkowana już przed rozpoczęciem leczenia oraz prowadzona bezpośrednio po operacji i obejmować przede wszystkim ćwiczenia oddechowe, skutecznego kaszlu, przeciwzakrzepowe oraz wczesną pionizację i uruchamianie chorego (tab. 1.14).
Tabela 1.14. Wczesna fizjoterapia po leczeniu chirurgicznym
Fizjoterapia powinna być kontynuowana również po wypisaniu chorego ze szpitala, tym bardziej że obecnie ten okres leczenia został skrócony do kilku dni, a ryzyko niektórych powikłań i zaburzeń może się utrzymywać nawet przez kilka miesięcy po operacji chirurgicznej. Program fizjoterapii jest zależny od stanu chorego oraz deficytu sprawności i wydolności fizycznej. Głównym jej celem w tym okresie, poza zapobieganiem powikłaniom, jest jak najszybsze przywracanie sprawności psychofizycznej chorym, pozwalające im na powrót do pełnej aktywności życiowej (tab. 1.15).
Tabela 1.15. Fizjoterapia po operacjach chirurgicznych w okresie poszpitalnym
1. Alkiewicz J. (red.): Leczenie inhalacyjne i rehabilitacja układu oddechowego u dzieci i dorosłych. Volumed, Wrocław 1995.
2. Czerchawski L.: Patofizjologiczne podstawy zastosowania heparyn niskocząsteczkowych w profilaktyce choroby zakrzepowo-zatorowej.