Fizjoterapia w chirurgii. Отсутствует
Z. Physiother. Jg., 1986; 38(6): 449–455.
5. Olszewski W. (red.): Kompendium postępowania przed- i pooperacyjnego w chirurgii ogólnej. PZWL, Warszawa 1979.
6. O’Sullivan S.B., Schmitz T.J.: Physical rehabilitation: assessment and treatment. F.A. Davis Company, Philadelphia 1988.
7. Pearse R.M., Moreno R.P, Bauer P. i wsp.: Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet, 2012; 380(9847): 1059–1065.
8. Rosławski A., Woźniewski M.: Fizjoterapia oddechowa. AWF, Wrocław 2001.
9. Scully R.M., Barnes M.R.: Physical Therapy. J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1989.
10. Tomkowski W.Z., Skórski M., Hajduk B. i wsp.: Podstawy flebologii. Via Medica, Gdańsk 2002.
11. Woźniewski M.: Rehabilitacja w specjalnościach zabiegowych [w:] Rehabilitacja medyczna, t. 2 (red. A. Kwolek). Urban & Partner, Wrocław 2003.
12. Woźniewski M., Kołodziej J. (red.): Rehabilitacja w chirurgii. PZWL, Warszawa 2005.
13. Woźniewski M., Kornafel J. (red.): Rehabilitacja w onkologii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.
14. Woźniewski M., Liebhart J., Bader O.: Wpływ rehabilitacji na wentylację płuc po zabiegach operacyjnych w obrębie jamy brzusznej. Wiad. Lek., 1982; 35(15–16): 941–946.
15. Zagrobelny Z.: Rehabilitacja w chirurgii [w:] Podstawy rehabilitacji ruchowej, t. 2 (red. A. Rosławski). Sport i Turystyka, Warszawa 1981.
16. Załoga K.: Choroby żył kończyn dolnych. PZWL, Warszawa 1986.
2. Następstwa leczenia chirurgicznego
Marek Woźniewski
Z tego rozdziału dowiesz się:
› jakie są najczęstsze powikłania pooperacyjne i czynniki ich ryzyka,
› jaki jest mechanizm płucnych i zakrzepowo-zatorowych powikłań pooperacyjnych,
› jakie zaburzenia czynnościowe mogą wystąpić u chorych leczonych chirurgicznie i jakie są ich przyczyny.
Słowa kluczowe: ogólne i miejscowe powikłania pooperacyjne ■ czynniki ryzyka ■ niedodma pooperacyjna ■ pooperacyjna zakrzepica żył głębokich ■ czynnościowe zaburzenia po operacjach chirurgicznych
Leczenie chirurgiczne związane jest z uszkodzeniem i/lub wycięciem tkanek stanowiącym przyczynę stresu psychofizycznego. Łączy się także z czynnikami, które zwiększają ryzyko pooperacyjnych powikłań. Do czynników tych należą:
→ ból,
→ unieruchomienie,
→ ograniczenie aktywności ruchowej,
→ lęk, niepokój, depresja.
Ból pooperacyjny jest przyczyną ograniczenia aktywności, spłycenia oddechu i unikania kaszlu, zwłaszcza gdy operacja została wykonana w obrębie klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Działa deprymująco na chorego, nasilając stres psychiczny wynikający z choroby i powodując jego zniechęcenie oraz często brak współpracy z fizjoterapeutą.
Długie, bezwzględne unieruchomienie, związane z przebywaniem chorego w łóżku bez możliwości wstawania, jest obecnie rzadko stosowane w chirurgii ogólnej. Współczesne standardy nakazują możliwie szybką pionizację, nawet w 1.–2. dobie pooperacyjnej. Nawet jeden dzień unieruchomienia powoduje aktywację układu krzepnięcia i zwiększa ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy żylnej (tab. 2.1).
Tabela 2.1. Niektóre następstwa unieruchomienia
Zaburzenia te nasilają czynniki związane z operacją chirurgiczną, np. utrata krwi dodatkowo zwiększa aktywność układu krzepnięcia, co powoduje, że ryzyko zakrzepicy żylnej po leczeniu chirurgicznym jest szczególnie wysokie.
Ponadto względne unieruchomienie, które należy rozumieć jako pozostawanie przez większość czasu w pozycji leżącej lub siedzącej, łączy się z niekorzystnymi warunkami dla mechaniki oddychania, zwłaszcza jeżeli chory leży bardzo nisko. Powoduje to wysokie ustawienie przepony oraz zmniejszenie amplitudy jej ruchów, co zwłaszcza u osób otyłych prowadzi do znacznego utrudnienia wdechu. Może to być przyczyną zaburzenia wentylacji płuc zwiększającej ryzyko pooperacyjnego zapalenia płuc.
Istotnym czynnikiem ryzyka pooperacyjnych powikłań jest ograniczenie aktywności ruchowej po operacji. Każdy chory przebywający w szpitalu, niezależnie od rodzaju oddziału, choroby zasadniczej i metody leczenia, obniża swoją aktywność, prowadząc siedząco-leżący tryb życia. Jest więc szczególnie narażony na negatywne zjawiska hipokinezy i ten stan utrzymuje się jeszcze przez wiele tygodni po operacji.
Czynniki natury psychicznej utrudniają kontakt z chorym i zwiększają jego niechęć do współpracy, która jest jednym z podstawowych warunków skutecznej fizjoterapii.
Na zwiększenie ryzyka pooperacyjnych powikłań mają także wpływ czas trwania operacji, jej rozległość, rodzaj znieczulenia, ułożenie chorego podczas operacji i stan jego przytomności w okresie pooperacyjnym. Częstość pooperacyjnych powikłań wzrasta po operacjach dłuższych niż 30 minut, podczas których następuje otwarcie dużych jam ciała (klatka piersiowa i jama brzuszna) lub ingerencja w ważne życiowo narządy, a chory ułożony jest np. na boku w pozycji Trendelenburga i pozostaje nieprzytomny w okresie pooperacyjnym.
Istotne znaczenie dla prognozowania pooperacyjnych powikłań mają również czynniki osobnicze, a zwłaszcza wiek, choroby współistniejące, nadwaga i otyłość oraz styl życia (tab. 2.2). Ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy żylnej wzrasta u chorych powyżej 40. roku życia, a powikłań płucnych – powyżej 60. roku życia. Choroby układu oddechowego zaburzające jego czynność (np. przewlekła obturacyjna choroba płuc, astma oskrzelowa) zwiększają ryzyko powikłań płucnych, a choroby układu krążenia (np. żylaki kończyn dolnych, niedomykalność zastawek) – ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Tabela 2.2. Czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych
Otyłość jest przyczyną zwiększonej pracy oddechowej oraz słabego lub nawet całkowitego braku rozprężania pęcherzyków przypodstawnych płuc przy końcu wydechu. Dochodzi do mieszania się nieutlenowanej krwi płynącej przez niewentylowane pęcherzyki z krwią włośniczkową, która płynie z normalnie wentylowanych pęcherzyków (przeciek śródpłucny). Prowadzi to do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Otyłość potęguje także przewagę perfuzji nad wentylacją w szczytowych partiach płuc i odwrotność tej sytuacji w dolnych płatach płuc.
Istotną rolę w występowaniu zaburzeń wentylacji płuc mogą odgrywać wady postawy ciała i ograniczenia ruchomości w stawach, które mają duże znaczenie w mechanice oddychania. Dotyczy to np. dużych deformacji kręgosłupa (skolioz lub kifoskolioz), a także znacznego ograniczenia zakresu ruchów w stawach kręgosłupa lub stawach obręczy barkowej.
Spośród czynników charakteryzujących styl życia decydujące znaczenie dla pooperacyjnych powikłań mają niska aktywność ruchowa i palenie papierosów przed operacją, które 6-krotnie zwiększa ryzyko płucnych powikłań po operacji.
Pooperacyjne powikłania oddechowe mogą być związane z przebiegiem operacji oraz następstwami jej przeprowadzenia. Zastój żylny w płucach jest wynikiem nietypowego ułożenia chorego oraz długiego czasu operacji. Osłabienie czynności oddechowej, unikanie kaszlu oraz trudności z odkrztuszeniem zalegającej w oskrzelach wydzieliny może być następstwem bólu oraz działania środków narkotycznych